Demência no idoso: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra A. O quadro descrito — declínio cognitivo progressivo com comprometimento predominante da memória episódica (fatos recentes), desorientação, prejuízo de funções executivas, sem flutuação cognitiva, sem alucinações e sem parkinsonismo — é o padrão clássico da doença de Alzheimer (DA), a causa mais comum de demência em idosos. A ausência de sinais que caracterizam as outras demências (flutuação e alucinações na demência por corpos de Lewy; parkinsonismo na demência da doença de Parkinson; início precoce e alterações comportamentais na demência frontotemporal; relação temporal com eventos vasculares na demência vascular) direciona o diagnóstico para a DA.
A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa progressiva, caracterizada histopatologicamente pelo acúmulo de placas amiloides e emaranhados neurofibrilares, que acomete inicialmente o hipocampo e as regiões corticais associativas. Clinicamente, o sintoma inaugural e mais proeminente é o comprometimento da memória episódica de curto prazo — o paciente esquece fatos recentes, repete perguntas, perde objetos e tem dificuldade de reter novas informações. Com a progressão, surgem prejuízos em outros domínios cognitivos, como funções executivas (planejamento, organização, resolução de problemas), linguagem, praxia e visuoconstrução, além de alterações comportamentais. A desorientação temporal e espacial é comum, inicialmente em ambientes não familiares e depois em ambientes familiares. O exame neurológico costuma ser normal nas fases iniciais, sem sinais motores focais, parkinsonismo ou flutuação do nível de consciência.
O diagnóstico diferencial das demências é um dos pontos mais cobrados em provas de Geriatria e Neurologia, e a chave está em reconhecer os sinais e sintomas que distinguem cada subtipo. A demência por corpos de Lewy (DCL) se caracteriza pela tríade de flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo — nenhum desses está presente no caso. A demência da doença de Parkinson (DDP) exige que o parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia) tenha se iniciado pelo menos um ano antes dos sintomas cognitivos; no caso, não há parkinsonismo. A demência frontotemporal (DFT) costuma se manifestar com alterações precoces de personalidade e comportamento (variante comportamental) ou de linguagem (afasia progressiva primária), com memória relativamente preservada no início. A demência vascular (DV) geralmente tem início mais abrupto, curso em degraus, relação temporal com eventos cerebrovasculares e sinais neurológicos focais; o caso descreve declínio progressivo e insidioso, sem eventos vasculares.
A tabela abaixo resume os principais diferenciais:
Critério | Alzheimer | Demência vascular | Demência por corpos de Lewy | Demência frontotemporal | Demência do Parkinson |
|---|
Sintoma inicial | Perda de memória recente | Depende da localização; pode ser executivo, memória, etc. | Flutuação cognitiva, alucinações visuais | Alteração de comportamento/personalidade ou linguagem | Parkinsonismo antes da demência |
Memória | Comprometida precocemente | Variável | Comprometida, mas com flutuação | Relativamente preservada no início | Comprometida, mas com parkinsonismo |
Parkinsonismo | Ausente (tardio) | Variável (se lesão de gânglios da base) | Presente (precoce) | Ausente | Presente (desde o início) |
Alucinações visuais | Raras (tardias) | Raras | Frequentes e precoces | Raras | Podem ocorrer (relacionadas à levodopa) |
Flutuação cognitiva | Ausente | Pode ocorrer | Presente (marcante) | Ausente | Pode ocorrer |
Curso | Insidioso e progressivo | Em degraus (se vascular) | Flutuante, progressivo | Insidioso e progressivo | Progressivo |
Exame neurológico | Normal nas fases iniciais | Sinais focais (hemiparesia, etc.) | Parkinsonismo, flutuação | Normal (pode ter sinais de doença motora em variantes) | Parkinsonismo |
A pegadinha da questão está em não se deixar levar pelos fatores de risco (hipertensão e diabetes) para pensar em demência vascular, nem pela idade para pensar em outras demências. O que define o diagnóstico é o padrão clínico: o comprometimento predominante e precoce da memória episódica, sem os sinais atípicos que apontariam para outra etiologia. A hipertensão e o diabetes são fatores de risco para demência vascular, mas também aumentam o risco de Alzheimer; a presença dessas comorbidades não muda o diagnóstico quando o quadro clínico é típico de DA.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência em idosos e o quadro descrito é o seu padrão clássico: início insidioso, progressão gradual, comprometimento precoce e proeminente da memória episódica (fatos recentes), desorientação, prejuízo de funções executivas, sem flutuação cognitiva, sem alucinações e sem parkinsonismo. O exame neurológico normal nas fases iniciais é compatível. A ausência de sinais que caracterizam as outras demências (flutuação, alucinações, parkinsonismo, alteração comportamental precoce, relação com eventos vasculares) reforça o diagnóstico de DA.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A demência frontotemporal (DFT) se caracteriza por alterações precoces e proeminentes de personalidade e comportamento (desinibição, apatia, compulsões) ou de linguagem (afasia progressiva primária), com memória relativamente preservada no início. No caso, o sintoma principal é a perda de memória recente, sem alterações comportamentais ou de linguagem descritas. Além disso, a DFT costuma ter início mais precoce (antes dos 65 anos), embora possa ocorrer em idosos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A demência por corpos de Lewy (DCL) é caracterizada pela tríade de flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo. O enunciado afirma explicitamente que não houve relato de alucinações ou flutuação do estado cognitivo e que não há sinais de parkinsonismo — portanto, a DCL é improvável. A presença de déficit de memória episódica e funções executivas é inespecífica e pode ocorrer em várias demências, mas a ausência dos critérios centrais da DCL a exclui.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A demência vascular (DV) geralmente tem início mais abrupto, curso em degraus (deterioração súbita seguida de estabilização), relação temporal com eventos cerebrovasculares (AVC, AIT) e sinais neurológicos focais ao exame (hemiparesia, afasia, etc.). O caso descreve declínio progressivo e insidioso há 1 ano, sem eventos vasculares agudos e sem déficits motores focais. Embora a paciente tenha hipertensão e diabetes (fatores de risco vascular), o padrão clínico não é típico de DV. A DV pode ter apresentação variada, mas a ausência de relação temporal com eventos vasculares e de sinais focais torna essa hipótese menos provável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A demência associada à doença de Parkinson (DDP) exige o diagnóstico prévio de doença de Parkinson, com sintomas motores (tremor, rigidez, bradicinesia) iniciando pelo menos um ano antes dos sintomas cognitivos. No caso, a paciente não apresenta sinais de parkinsonismo (marcha preservada, nenhum sinal de parkinsonismo), o que exclui a DDP. A demência na doença de Parkinson é uma complicação tardia, que ocorre em cerca de 25-30% dos pacientes, geralmente após anos de evolução da doença motora.
Gabarito: letra A