Hipertensão Arterial no Idoso com Cardiopatia Isquêmica: Conduta Inicial
Gabarito: letra C. Para um paciente hipertenso com antecedente de infarto agudo do miocárdio (IAM), a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2020) recomenda o início de terapia farmacológica com betabloqueador associado a inibidor da ECA (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), além de medidas não medicamentosas. Essa conduta se justifica porque, em pacientes pós-IAM, o betabloqueador é uma classe preferencial, e o IECA/BRA é indicado como primeira escolha, especialmente na presença de disfunção ventricular ou doença coronariana.
O caso clínico apresenta um homem de 72 anos, hipertenso há 15 anos, com PA = 162 × 92 mmHg (hipertensão estágio 2) e histórico de IAM há 2 anos. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2020) estabelece que, para pacientes com risco cardiovascular elevado, como aqueles com doença cardiovascular estabelecida, o tratamento farmacológico deve ser iniciado imediatamente, juntamente com as medidas não medicamentosas. A meta pressórica para esse grupo é < 130/80 mmHg.
A escolha dos fármacos deve considerar as condições clínicas associadas. No paciente pós-IAM, o betabloqueador é uma classe com indicação específica, pois reduz a mortalidade e a recorrência de eventos isquêmicos. O IECA ou BRA também é recomendado, pois melhora o prognóstico, especialmente se houver disfunção ventricular esquerda. A associação dessas duas classes é a conduta inicial adequada, conforme o fluxograma de tratamento da diretriz, que indica a associação de dois medicamentos para pacientes com risco alto e PA ≥ 140/90 mmHg.
A diretriz também destaca que os betabloqueadores são úteis em condições clínicas específicas, como pós-infarto agudo do miocárdio e angina do peito, e que o IECA ou BRA é uma das cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos, com benefícios comprovados na redução de desfechos cardiovasculares. Portanto, a conduta inicial para esse paciente deve incluir a associação de betabloqueador com IECA ou BRA, além de medidas não medicamentosas, como dieta, atividade física e cessação do tabagismo.
A pegadinha da questão está em considerar que, por ser idoso, o paciente deveria receber apenas um diurético tiazídico em baixa dose, ou que o tratamento não farmacológico seria suficiente. No entanto, a diretriz é clara: pacientes com risco cardiovascular alto, como aqueles com doença cardiovascular estabelecida, devem iniciar tratamento farmacológico imediatamente, independentemente da idade. A idade não é um critério para adiar ou negar o tratamento, e a conduta deve ser baseada no risco cardiovascular global.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa sugere iniciar apenas tratamento não farmacológico e reavaliar em três meses, sem prescrição de fármacos. Isso está incorreto porque o paciente apresenta PA = 162 × 92 mmHg (hipertensão estágio 2) e alto risco cardiovascular devido ao histórico de IAM. A diretriz recomenda iniciar tratamento farmacológico imediatamente nesses casos, em conjunto com medidas não medicamentosas. A conduta de apenas reavaliar em três meses seria adequada apenas para pacientes com risco baixo ou moderado e PA em estágio 1, o que não é o caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa propõe introduzir apenas diurético tiazídico em baixa dose, por ser idoso. Isso está incorreto porque, embora os diuréticos tiazídicos sejam uma das cinco principais classes de anti-hipertensivos, a diretriz não recomenda o uso isolado em pacientes pós-IAM. Nesses pacientes, o betabloqueador e o IECA/BRA são as classes preferenciais, pois reduzem a mortalidade e a recorrência de eventos isquêmicos. O diurético tiazídico pode ser usado em associação, mas não como monoterapia inicial nesse contexto.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque recomenda iniciar terapia farmacológica com betabloqueador associado a IECA ou BRA, além de medidas não medicamentosas. Essa é a conduta inicial adequada para um paciente hipertenso com histórico de IAM, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2020). O betabloqueador é indicado em condições específicas, como pós-IAM, e o IECA/BRA é uma das cinco principais classes de anti-hipertensivos, com benefícios comprovados na redução de desfechos cardiovasculares. A associação dessas duas classes é recomendada para pacientes com risco cardiovascular alto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa sugere substituir qualquer medicação anti-hipertensiva por antiagregante plaquetário, em razão do antecedente de infarto. Isso está incorreto porque o antiagregante plaquetário (como AAS) é indicado para prevenção secundária de eventos cardiovasculares, mas não substitui o tratamento anti-hipertensivo. O controle da PA é fundamental para reduzir o risco de novos eventos, e a terapia anti-hipertensiva deve ser mantida. O antiagregante é uma medida adicional, não substitutiva.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa indica cirurgia de revascularização miocárdica como primeira medida terapêutica para controle da pressão arterial. Isso está incorreto porque a revascularização miocárdica é indicada para tratar doença arterial coronariana obstrutiva, não para controlar a PA. O controle da PA é feito com medidas não medicamentosas e fármacos anti-hipertensivos. A cirurgia de revascularização pode ser indicada em casos específicos de doença coronariana, mas não é a primeira medida para controle da hipertensão.
Gabarito: letra C