Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2026

Cetoacidose diabética: a hipocalemia como barreira à insulinoterapia

Gabarito: letra C. Antes de iniciar a infusão de insulina na cetoacidose diabética (CAD), é obrigatório corrigir a hipocalemia quando o potássio sérico está abaixo de 3,3 mEq/L, pois a insulina desloca o potássio para o interior das células, podendo precipitar arritmias cardíacas graves — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa conduta é consenso nas diretrizes de emergências hiperglicêmicas e está explicitamente prevista nos protocolos de manejo da CAD.

A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. O tratamento se apoia em três pilares: hidratação vigorosa, reposição de eletrólitos e insulinoterapia. A insulina é o agente que reverte a cetogênese e a hiperglicemia, mas sua administração tem um efeito colateral crítico: ela promove a entrada de potássio nas células, reduzindo ainda mais o potássio sérico. Por isso, se o paciente já está hipocalêmico, a insulina pode provocar uma queda abrupta do potássio extracelular, com risco de arritmias ventriculares fatais.

A sequência correta no manejo inicial é: primeiro, avaliar o potássio sérico; se K⁺ < 3,3 mEq/L, repor potássio (geralmente 20–30 mEq/h) até que os níveis ultrapassem esse limiar; só então iniciar a insulina. Essa recomendação aparece de forma consistente nos materiais de referência: "recomenda-se que a insulina seja iniciada concomitante à hidratação, exceto se K < 3,3 mEq/L. Neste caso deve-se repor 25 mEq de potássio antes de iniciar a insulinoterapia" e "Se o potássio inicial for inferior a 3,3 mEq/L, iniciar a reposição imediatamente e esperar sua normalização para o início da administração de insulina, a fim de se prevenir o aparecimento de arritmias graves pela hipocalemia".

A lógica fisiológica é direta: a insulina ativa a bomba Na⁺/K⁺-ATPase, que transporta potássio para dentro das células. Em um paciente com déficit total de potássio (que na CAD costuma ser grande, da ordem de 3–5 mEq/kg), o potássio sérico pode até estar normal ou elevado no início, mas cai rapidamente com a insulinoterapia. Se já estiver baixo (< 3,3 mEq/L), a queda pode ser catastrófica. Por isso, a hipocalemia é a única condição que contraindica o início imediato da insulina — as demais alterações (hiperglicemia, acidose, hiperosmolaridade) são justamente o alvo do tratamento e não impedem sua administração.

A pegadinha desta questão está em inverter a lógica: o candidato pode pensar que a acidose grave (pH < 7,2) ou a hiperglicemia extrema precisam ser corrigidas antes da insulina, quando na verdade a insulina é o tratamento dessas condições. A única exceção real é a hipocalemia. Guarde a regra: K⁺ < 3,3 mEq/L → repor potássio primeiro; depois, insulina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiperglicemia acima de 250 mg/dL é um dos critérios diagnósticos da CAD, não uma contraindicação à insulina. Pelo contrário: a insulina é o tratamento da hiperglicemia. A alternativa inverte a relação causal — a hiperglicemia é o que se trata, não o que se corrige antes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A acidose metabólica com pH < 7,2 também é consequência da deficiência de insulina e é corrigida pela própria insulinoterapia. Não há recomendação de corrigir a acidose antes de iniciar a insulina; a insulina é que reverte a cetogênese e, com isso, a acidose. A alternativa confunde o efeito com a causa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipocalemia (K⁺ < 3,3 mEq/L) é a única condição que deve ser corrigida antes da infusão de insulina, para evitar arritmias cardíacas graves. A insulina desloca potássio para o interior das células, agravando a hipocalemia. A conduta é repor potássio (20–30 mEq/h) até que o K⁺ ultrapasse 3,3 mEq/L, e só então iniciar a insulina. Essa é a recomendação explícita dos protocolos de manejo da CAD.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipernatremia > 150 mEq/L não é uma contraindicação à insulina. Na CAD, a natremia costuma estar alterada pela hiperglicemia (pseudonatremia), e o manejo envolve hidratação e ajuste da solução salina, mas não impede o início da insulina. A alternativa não corresponde a nenhuma recomendação de sequenciamento do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperosmolaridade plasmática > 320 mOsm/kg é característica do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), não da CAD isolada, e também não contraindica a insulina. A insulina é indicada tanto na CAD quanto no EHH, e a hiperosmolaridade é corrigida com hidratação e insulina, não antes dela. A alternativa confunde os dois quadros e não reflete a regra do potássio.

Gabarito: letra C