Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2026

TSHoma versus Resistência ao Hormônio Tireoidiano (RTH): diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. No TSHoma, o adenoma hipofisário secretor de TSH é autônomo e refratário à retroalimentação negativa, o que se traduz em níveis elevados de SHBG (marcador de ação periférica do hormônio tireoidiano) e resposta do TSH abolida ao teste com TRH. Na RTH, ao contrário, a resposta ao TRH é preservada (ou até exacerbada) e os marcadores periféricos de ação tireoidiana, como a SHBG, costumam estar normais. A distinção entre essas duas condições é um clássico da endocrinologia e exige a integração de dados clínicos, laboratoriais e de imagem.

O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é regulado por um mecanismo de retroalimentação negativa: o TRH hipotalâmico estimula a hipófise a secretar TSH, que por sua vez estimula a tireoide a produzir T4 e T3. O aumento dos hormônios tireoidianos inibe a secreção de TSH e de TRH. No TSHoma, um tumor hipofisário produz TSH de forma autônoma, ignorando o feedback negativo — por isso o TSH permanece normal ou elevado apesar da tireotoxicose. Na RTH, há uma mutação no receptor de hormônio tireoidiano (em geral no gene THRB), tornando os tecidos periféricos e a hipófise resistentes à ação do T3. A hipófise, por não "sentir" o hormônio, continua secretando TSH, e a tireoide, estimulada, produz mais T4 e T3. O resultado bioquímico é semelhante: TSH não suprimido com T4 livre e T3 elevados.

Para diferenciar as duas condições, a banca explora testes funcionais e marcadores de ação periférica. O teste de estímulo com TRH é um dos pilares: no TSHoma, a resposta do TSH é abolida ou atenuada, pois o tumor é autônomo; na RTH, a resposta é preservada ou exagerada, pois a hipófise ainda responde ao estímulo hipotalâmico. Outro marcador é a SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), produzida no fígado sob estímulo dos hormônios tireoidianos. Na tireotoxicose, a SHBG está elevada; na RTH, como há resistência periférica, a SHBG costuma estar normal ou apenas discretamente elevada. A relação molar subunidade alfa/TSH também ajuda: no TSHoma, a subunidade alfa (comum aos hormônios glicoproteicos) costuma estar elevada, resultando em relação aumentada (> 1,0); na RTH, a relação é normal ou reduzida. O teste de supressão com T3 (Werner) mostra supressão parcial ou ausente no TSHoma, enquanto na RTH pode haver supressão significativa.

Na prática clínica, o diagnóstico diferencial entre TSHoma e RTH é desafiador e frequentemente exige a combinação de múltiplos achados. A ressonância magnética da hipófise é útil, mas a presença de um incidentaloma hipofisário (presente em até 10% da população) pode confundir. Por isso, os testes funcionais e os marcadores periféricos são essenciais. A resposta ao TRH e os níveis de SHBG são os dois principais discriminadores, e é exatamente nesses dois pontos que a questão se concentra.

Guarde a fronteira: TSHoma = autonomia hipofisária (resposta ao TRH abolida) + ação periférica aumentada (SHBG elevada); RTH = resistência periférica (SHBG normal) + hipófise ainda responsiva (resposta ao TRH preservada). É nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a resposta explosiva do TSH ao TRH favorece o TSHoma. É exatamente o oposto: no TSHoma, a resposta é abolida ou atenuada, pois o tumor é autônomo e não responde ao estímulo hipotalâmico. A resposta explosiva (ou preservada) é característica da RTH, onde a hipófise ainda é responsiva ao TRH. A banca inverte o comportamento esperado do teste.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a relação molar subunidade alfa/TSH reduzida (< 1,0) favorece o TSHoma. No TSHoma, a subunidade alfa costuma estar elevada, resultando em relação aumentada (> 1,0). A relação reduzida é típica da RTH, onde a secreção de subunidade alfa é proporcionalmente menor. A alternativa troca o sentido da relação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repete o erro da alternativa B: relação molar subunidade alfa/TSH reduzida (< 1,0) é característica da RTH, não do TSHoma. No TSHoma, a relação é aumentada (> 1,0) devido à hipersecreção da subunidade alfa pelo tumor. A banca apresenta o mesmo distrator com redação ligeiramente diferente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa combina os dois achados que favorecem fortemente o TSHoma: níveis elevados de SHBG (refletindo a ação periférica excessiva dos hormônios tireoidianos) e resposta do TSH abolida ao teste com TRH (demonstrando a autonomia do adenoma hipofisário). Na RTH, a SHBG costuma estar normal (resistência periférica) e a resposta ao TRH é preservada. A combinação desses dois achados é altamente específica para TSHoma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a supressão significativa do TSH (> 50%) após teste com T3 favorece o TSHoma. No TSHoma, o tumor é autônomo e não suprime (ou suprime apenas parcialmente) com a administração de T3. A supressão significativa é observada na RTH, onde a hipófise ainda responde parcialmente à retroalimentação negativa. A alternativa inverte o comportamento esperado no teste de supressão.

Gabarito: letra D