Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2026

Macroadenoma hipofisário com hiperprolactinemia discreta: pseudoprolactinoma vs. prolactinoma

Gabarito: letra B. A paciente apresenta um macroadenoma de 2,8 cm com prolactina de apenas 85 ng/mL (sem diluição). Essa discordância entre o grande volume tumoral e o nível apenas moderadamente elevado de prolactina é a chave do diagnóstico: trata-se de um adenoma hipofisário clinicamente não funcionante que, por compressão da haste hipofisária, interrompe o tônus dopaminérgico inibitório e causa hiperprolactinemia secundária — o chamado pseudoprolactinoma. O raciocínio se baseia na relação entre o tamanho do tumor e o nível de prolactina, conforme a literatura endocrinológica.

O que está em jogo é o diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia em pacientes com lesão selar. A prolactina é secretada pelos lactotrofos da hipófise anterior, que normalmente são inibidos pela dopamina hipotalâmica. Quando uma lesão comprime a haste hipofisária, essa inibição é perdida, e a prolactina sobe — mas de forma proporcional à desconexão, não à produção tumoral. Por isso, tumores não secretores que comprimem a haste costumam elevar a prolactina a níveis moderados, geralmente abaixo de 100-150 ng/mL. Já os prolactinomas verdadeiros, que são tumores secretores de prolactina, produzem níveis muito mais altos, frequentemente acima de 250 ng/mL, e a magnitude da elevação costuma ser proporcional ao tamanho do tumor.

A regra prática que decide esta questão é a seguinte: quanto maior o macroadenoma, maior deve ser a prolactina se for um prolactinoma. Um macroadenoma de 2,8 cm (quase 3 cm) deveria produzir níveis de prolactina na casa dos milhares de ng/mL. Um valor de 85 ng/mL é incompatível com um prolactinoma desse tamanho — é baixo demais. Essa discrepância aponta para duas possibilidades principais: (1) o efeito gancho (hook effect), uma falha laboratorial que subestima a prolactina em tumores muito grandes, ou (2) um pseudoprolactinoma, ou seja, um tumor não funcionante que comprime a haste. A distinção é feita pela diluição da amostra: se após a diluição a prolactina subir drasticamente, é efeito gancho; se permanecer semelhante, é pseudoprolactinoma.

No caso apresentado, a prolactina foi dosada sem diluição e o tumor tem 2,8 cm. O enunciado destaca a "discordância entre o volume tumoral e o nível de prolactina" e pede o diagnóstico etiológico mais provável. Como o valor de 85 ng/mL é apenas moderadamente elevado e o tumor é grande, a explicação mais provável é a compressão da haste por um tumor não funcionante. O efeito gancho é uma possibilidade, mas é menos provável porque o tumor tem menos de 3 cm (o limiar clássico para suspeitar do efeito gancho é 3 cm ou mais) e o valor de 85 ng/mL, embora não seja alto para um macroadenoma, não é tão baixo quanto o esperado no efeito gancho típico. Além disso, a questão pede o diagnóstico "mais provável", e a compressão da haste é a causa mais comum de hiperprolactinemia moderada em macroadenomas não secretores.

Guarde a fronteira decisiva: prolactinoma verdadeiro = prolactina proporcional ao tamanho do tumor; pseudoprolactinoma = prolactina desproporcionalmente baixa para o tamanho da lesão. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O efeito gancho (hook effect) é uma falha laboratorial em que níveis extremamente altos de prolactina saturam o ensaio e resultam em leitura falsamente baixa. Ele deve ser suspeitado em macroadenomas com 3 cm ou mais e prolactina ≤ 200 ng/mL. Aqui, o tumor tem 2,8 cm (menos de 3 cm) e a prolactina é de 85 ng/mL. Embora seja uma hipótese a considerar, não é a mais provável, pois o limiar de 3 cm não foi atingido. Além disso, a questão pede o diagnóstico etiológico mais provável, e a compressão da haste é mais comum. O efeito gancho seria confirmado pela diluição da amostra, que não foi realizada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a resposta. O macroadenoma de 2,8 cm com prolactina de apenas 85 ng/mL é típico de um adenoma hipofisário clinicamente não funcionante que comprime a haste hipofisária, causando hiperprolactinemia por desconexão do tônus dopaminérgico inibitório. Esse quadro é chamado de pseudoprolactinoma. A prolactina moderadamente elevada (85 ng/mL) é compatível com a compressão da haste, e não com um prolactinoma verdadeiro, que produziria níveis muito mais altos para um tumor desse tamanho.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A macroprolactinemia é a predominância de isoformas de alto peso molecular (big-big PRL) da prolactina, que têm baixa atividade biológica e causam hiperprolactinemia assintomática. O diagnóstico é feito pelo teste de precipitação com polietilenoglicol (PEG), com recuperação menor que 30%. No entanto, a macroprolactinemia não explica a presença de um macroadenoma de 2,8 cm com compressão do quiasma óptico. A paciente tem sintomas (amenorreia e cefaleia) e um tumor grande, o que não é compatível com a macroprolactinemia isolada, que geralmente é assintomática e não causa tumores hipofisários.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma hipofisário é um tumor maligno extremamente raro, definido pela presença de metástases à distância. Não há evidência de malignidade no caso (a RM mostra apenas um macroadenoma, sem sinais de invasão ou metástases). Além disso, a descrição de "baixa atividade biológica" não se aplica a um carcinoma secretor de prolactina, que produziria níveis muito altos do hormônio. A hipótese é implausível e não se sustenta com os dados apresentados.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipofisite linfocítica é uma doença autoimune que causa destruição da hipófise, geralmente levando a hipopituitarismo. A destruição seletiva de lactotrofos causaria hipoprolactinemia (prolactina baixa), não hiperprolactinemia. Além disso, a hipofisite linfocítica não costuma se apresentar como um macroadenoma de 2,8 cm com compressão do quiasma óptico; tipicamente causa espessamento difuso da glândula, não um nódulo bem definido. A apresentação clínica e os achados de imagem não são compatíveis com essa hipótese.

Gabarito: letra B