Um paciente masculino de 72 anos, assintomático, apresenta elevação isolada da Fosfatase Alcalina (3x o limite superior) em exames de rotina. A cintilografia óssea e as radiografias confirmam Doença de Paget em atividade na tíbia direita (com encurvamento discreto) e no crânio (região frontal), sem acometimento de forames. Considerando a superioridade em termos de normalização bioquímica e tempo de remissão da doença, o tratamento de primeira linha recomendado é:
AAlendronato 40 mg/dia por 6 meses.
BRisedronato 30 mg/dia por 2 meses.
CÁcido Zoledrônico 5 mg intravenoso em dose única.
DCalcitonina SC ou intranasal para controle da dor óssea aguda.
EPamidronato dissódico 60 mg intravenoso em dose fracionada.
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GabaritoC — Ácido Zoledrônico 5 mg intravenoso em dose única.
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Doença de Paget: tratamento de primeira linha
Gabarito: letra C (Ácido Zoledrônico 5 mg IV em dose única). Na doença de Paget, o ácido zoledrônico intravenoso é o tratamento de primeira linha, pois promove normalização mais rápida e sustentada da fosfatase alcalina em comparação aos bisfosfonatos orais. A superioridade em termos de normalização bioquímica e tempo de remissão é o critério que decide a questão.
A doença de Paget é um distúrbio ósseo metabólico caracterizado por remodelação óssea excessiva e desorganizada, com aumento da reabsorção osteoclástica seguida de formação óssea caótica. A maioria dos pacientes é assintomática, sendo o diagnóstico frequentemente incidental, como no caso do enunciado, em que a elevação isolada da fosfatase alcalina (FA) em exames de rotina levou à investigação. A cintilografia óssea e as radiografias confirmam a localização e a extensão das lesões pagéticas.
O tratamento visa alívio dos sintomas e prevenção de complicações, como deformidades, fraturas e compressão neurológica. Os bisfosfonatos são a base do tratamento, atuando por inibição da atividade osteoclástica. Entre eles, o ácido zoledrônico intravenoso destaca-se como primeira linha, conforme diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. A via intravenosa garante maior biodisponibilidade e adesão, e a dose única de 5 mg proporciona remissão prolongada, com normalização da FA em grande parte dos pacientes.
Os bisfosfonatos orais, como alendronato e risedronato, também são eficazes, mas apresentam menor potência e exigem adesão rigorosa às orientações de administração (jejum, posição ortostática). A calcitonina, embora útil no controle da dor óssea aguda, tem eficácia limitada na normalização bioquímica e não é considerada tratamento de primeira linha. O pamidronato, outro bisfosfonato intravenoso, é eficaz, porém menos potente que o zoledrônico e requer administração fracionada em múltiplas sessões.
A escolha do tratamento deve considerar a atividade da doença, a localização das lesões e a presença de sintomas. No paciente assintomático com elevação isolada da FA, o tratamento é indicado para prevenir complicações, especialmente em lesões em locais de risco, como o crânio e ossos de carga. A superioridade do zoledrônico em normalização bioquímica e tempo de remissão o torna a opção preferencial.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão mencionar "superioridade em normalização bioquímica e tempo de remissão" na doença de Paget, a resposta quase sempre será o ácido zoledrônico IV. Memorize: zoledrônico 5 mg IV dose única = primeira linha; alendronato e risedronato = alternativas orais; calcitonina = controle de dor aguda; pamidronato = opção IV menos potente.
Tratamento da Doença de Paget: 1ª linha (Ácido zoledrônico 5 mg IV dose única, Normalização rápida e sustentada da FA, Remissão prolongada); 2ª linha (orais) (Alendronato 40 mg/dia, Risedronato 30 mg/dia, Menor potência, exigem adesão rigorosa); Alternativas IV (Pamidronato 60 mg fracionado, Menos potente que zoledrônico); Controle de dor aguda (Calcitonina SC/IN, Não normaliza FA)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O alendronato 40 mg/dia por 6 meses é um bisfosfonato oral eficaz, mas não é a primeira linha quando se considera a superioridade em normalização bioquímica e tempo de remissão. O ácido zoledrônico IV supera os bisfosfonatos orais nesses aspectos, conforme as diretrizes. A dose e a duração estão corretas para o tratamento da doença de Paget, mas a via oral e a menor potência o colocam como alternativa de segunda linha.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O risedronato 30 mg/dia por 2 meses é outra opção oral, com eficácia comprovada, mas também inferior ao zoledrônico em termos de normalização bioquímica e duração da remissão. A dose e o tempo de tratamento estão adequados, mas a via oral e a menor potência relativa não o tornam a primeira escolha quando o critério é a superioridade mencionada no enunciado.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ácido zoledrônico 5 mg intravenoso em dose única é o tratamento de primeira linha da doença de Paget. Conforme as diretrizes, ele leva a uma normalização mais rápida e sustentada da fosfatase alcalina do que os bisfosfonatos orais, com remissão prolongada. A via intravenosa e a dose única garantem alta eficácia e adesão, sendo a opção preferencial quando se busca superioridade bioquímica e tempo de remissão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A calcitonina SC ou intranasal é indicada para controle da dor óssea aguda, mas não é tratamento de primeira linha para normalização bioquímica. Sua eficácia na redução da FA é limitada e o efeito é transitório, sendo superada pelos bisfosfonatos. No paciente assintomático do enunciado, a calcitonina não é a escolha adequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O pamidronato dissódico 60 mg IV em dose fracionada é um bisfosfonato intravenoso eficaz, porém menos potente que o zoledrônico. A necessidade de múltiplas infusões e a menor eficácia na normalização bioquímica o tornam uma opção de segunda linha. O zoledrônico, com dose única, é superior em termos de remissão e praticidade.