Questão de Medicina — Endocrinologia — Avança SP 2026

Falha terapêutica na osteoporose e risco iminente de fratura

Gabarito: letra B. Em paciente com osteoporose grave (T-score -3,5) que apresenta nova fratura vertebral espontânea apesar de 5 anos de alendronato, a conduta mais adequada é iniciar terapia anabólica (teriparatida ou romosozumabe) por 12-24 meses, seguida de consolidação com antirreabsortivo potente. Essa estratégia é a que reduz mais rapidamente o risco de novas fraturas vertebrais e não vertebrais, conforme as diretrizes atuais de tratamento da osteoporose.

A falha terapêutica é definida como a ocorrência de duas ou mais fraturas por fragilidade durante o tratamento, ou a perda significativa de massa óssea, ou a ausência de redução dos marcadores de remodelação óssea. No caso apresentado, a paciente teve uma nova fratura vertebral espontânea após 5 anos de uso regular de alendronato, o que caracteriza falha terapêutica. Além disso, o T-score de -3,5 na coluna lombar indica osteoporose grave, e a fratura vertebral recente coloca a paciente em risco iminente de novas fraturas, especialmente vertebrais.

O conceito de "risco iminente de fratura" (muito alto risco) é utilizado para identificar pacientes que se beneficiariam de terapia anabólica como primeira escolha, pois os agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida e romosozumabe) promovem formação óssea e aumentam a densidade mineral óssea mais rapidamente do que os antirreabsortivos. Estudos demonstram que a terapia anabólica reduz o risco de fratura vertebral em maior magnitude do que os bisfosfonatos, e o romosozumabe também reduz o risco de fraturas não vertebrais.

A sequência recomendada é iniciar com um agente anabólico (teriparatida ou romosozumabe) por um período de 12 a 24 meses (teriparatida/abaloparatida por até 2 anos; romosozumabe por 1 ano) e, em seguida, consolidar com um antirreabsortivo potente, como denosumabe ou bisfosfonato, para manter os ganhos de massa óssea. Essa abordagem é superior à simples troca de um bisfosfonato por outro ou à combinação de dois antirreabsortivos, que não é recomendada.

A banca explora a confusão entre as diferentes classes de medicamentos e seus mecanismos de ação. É fundamental distinguir os agentes antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe, raloxifeno) dos agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida, romosozumabe). Enquanto os primeiros inibem a reabsorção óssea, os segundos estimulam a formação óssea. Em pacientes com risco iminente de fratura, a prioridade é a formação óssea rápida, o que torna o anabólico a escolha inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trocar o bisfosfonato oral por ácido zoledrônico venoso anual é uma opção para aumentar a adesão e a potência antirreabsortiva, mas não é a estratégia mais indicada para reduzir rapidamente o risco de novas fraturas em paciente com risco iminente. O ácido zoledrônico é um antirreabsortivo potente, porém não promove formação óssea. Em paciente com fratura vertebral recente e T-score -3,5, a terapia anabólica é preferível por oferecer maior e mais rápida redução do risco de fratura vertebral.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar teriparatida ou romosozumabe (anabólico) por 12-24 meses, seguido de consolidação com antirreabsortivo potente, é a estratégia correta. A terapia anabólica é recomendada para pacientes com risco iminente de fratura, como aqueles com fratura vertebral recente e T-score muito baixo. Após o período anabólico, a consolidação com antirreabsortivo é essencial para manter os ganhos de DMO e prevenir a perda óssea.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Associar denosumabe ao alendronato para obter bloqueio duplo da reabsorção óssea não é recomendado. A combinação de duas terapias antirreabsortivas não é indicada, pois não há evidência de benefício adicional na redução de fraturas e pode aumentar o risco de efeitos adversos. A terapia combinada com um agente anabólico e um antirreabsortivo é que demonstrou aumentar mais a DMO, mas a combinação de dois antirreabsortivos não é a estratégia para risco iminente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter o alendronato e adicionar raloxifeno para potencializar o ganho de massa óssea em coluna lombar é incorreto. O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) que reduz fraturas vertebrais, mas não demonstrou redução de fraturas não vertebrais. Além disso, a combinação de dois antirreabsortivos não é recomendada. Em paciente com falha terapêutica e risco iminente, a mudança para terapia anabólica é a conduta mais adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Suspender o alendronato e iniciar "feriado terapêutico" (drug holiday) é contraindicado nesta situação. O drug holiday é considerado apenas em pacientes com baixo risco de fratura após 5 anos de uso de bisfosfonato oral, que apresentem osteopenia sem risco elevado. A paciente tem osteoporose grave (T-score -3,5) e fratura vertebral recente, o que indica alto risco de novas fraturas. Portanto, o drug holiday não é apropriado; a paciente necessita de tratamento ativo com agente anabólico.

Gabarito: letra B