Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2026

Acidente vascular cerebral hemorrágico hipertensivo: achados na tomografia

Gabarito: letra A. No AVC hemorrágico hipertensivo típico, o sangramento ocorre preferencialmente nos núcleos da base — sobretudo no putâmen — e, nas primeiras horas, a tomografia de crânio sem contraste mostra uma coleção hiperdensa (sangue agudo) nessa topografia. As demais alternativas descrevem achados de outras entidades: infarto isquêmico (B), lesão cerebelar (C), trombose venosa cerebral (D) e hemorragia subaracnoidea (E).

O AVC hemorrágico corresponde a cerca de 15% dos acidentes vasculares cerebrais, e a hipertensão arterial é o principal fator de risco, especialmente para o tipo hemorrágico. A hipertensão crônica provoca alterações degenerativas nas pequenas artérias perfurantes que irrigam os núcleos da base, o tálamo, a ponte e o cerebelo — as chamadas artérias lenticulostriadas. Essas artérias, quando rompem, extravasam sangue para o parênquima cerebral, formando um hematoma. A localização mais frequente é o putâmen (parte do núcleo lentiforme, junto ao globo pálido), seguida do tálamo, da ponte e do cerebelo.

Na tomografia computadorizada sem contraste, o sangue agudo (hemácias íntegras com hemoglobina) aparece como uma área de alta densidade (hiperdensa, branca) em relação ao parênquima adjacente. Isso ocorre porque a hemoglobina contém ferro, que absorve mais radiação. Nas primeiras horas, o hematoma é homogeneamente hiperdenso, com bordas bem definidas, e pode apresentar efeito de massa (desvio de estruturas da linha média) dependendo do tamanho. A densidade do hematoma diminui progressivamente com o tempo, à medida que a hemoglobina é degradada, mas nas primeiras horas o achado típico é a hiperdensidade.

É importante distinguir o AVC hemorrágico do isquêmico na tomografia: enquanto o sangramento é hiperdenso, o infarto isquêmico agudo aparece como área hipodensa (escura) em território vascular, muitas vezes em formato de cunha, respeitando os limites dos territórios arteriais. Essa distinção é crucial para a conduta, pois o tratamento difere radicalmente (trombólise no isquêmico versus controle pressórico e neurocirurgia no hemorrágico).

A banca explora justamente a confusão entre os achados de imagem das diferentes patologias cerebrovasculares. O candidato que decora apenas "AVC hemorrágico = hiperdenso" pode acertar, mas a questão exige também a topografia: não basta ser hiperdenso, tem de ser nos núcleos da base. As alternativas B, C e E descrevem lesões hipodensas ou em localizações atípicas, e a D descreve trombose venosa, que tem apresentação diferente. Guarde o par: hemorrágico hipertensivo → putâmen/núcleos da base → hiperdenso.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o achado clássico: coleção hiperdensa nos núcleos da base, frequentemente no putâmen. O putâmen é o sítio mais comum de hemorragia hipertensiva, e o sangue agudo é hiperdenso na TC. A alternativa está correta por unir a densidade (hiperdensa) e a localização (núcleos da base/putâmen), que são as duas características que definem o AVC hemorrágico hipertensivo típico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve área hipodensa cortical em cunha respeitando territórios arteriais — esse é o padrão clássico do infarto isquêmico (AVC isquêmico), não do hemorrágico. No isquêmico, a oclusão de uma artéria cerebral leva a edema citotóxico e necrose, que aparece como hipodensidade no território da artéria ocluída, frequentemente em formato de cunha com base na periferia. A banca troca o achado do AVC isquêmico pelo do hemorrágico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Lesão hipodensa cerebelar sem efeito de massa não é o achado típico de hemorragia hipertensiva. Embora o cerebelo seja um sítio possível de sangramento hipertensivo, o hematoma seria hiperdenso, não hipodenso, e geralmente apresenta efeito de massa (compressão do IV ventrículo, hidrocefalia). A descrição de lesão hipodensa sem efeito de massa é mais compatível com um infarto cerebelar ou com uma lesão crônica (ex.: cisto, sequela).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Hiperdensidade em seio venoso dural é o sinal clássico de trombose venosa cerebral (sinal do delta ou sinal da corda), não de AVC hemorrágico hipertensivo. Na trombose venosa, o coágulo no seio venoso aparece hiperdenso na TC sem contraste, mas a localização é nos seios durais (ex.: seio sagital superior, seio transverso), não nos núcleos da base. Além disso, a trombose venosa pode causar infartos venosos hemorrágicos, mas o quadro típico é diferente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Lesão hiperdensa subaracnoidea em sulcos da convexidade descreve a hemorragia subaracnoidea (HSA), que se manifesta como sangue hiperdenso nos sulcos corticais, cisternas da base e fissuras. A HSA é mais comumente causada por ruptura de aneurisma, não pela hipertensão arterial. Embora seja hiperdensa, a localização é subaracnoidea, não parenquimatosa nos núcleos da base. A banca troca a topografia: HSA (espaço subaracnoideo) versus hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (núcleos da base).

Gabarito: letra A