Em acidente vascular cerebral isquêmico em território da artéria cerebral média, com instalação súbita de hemiparesia braquiofacial, desvio de rima oral e afasia de expressão, a conduta específica nas primeiras horas inclui:
AAdministração rotineira de heparina não fracionada em bolus.
BInício imediato de anticoagulação plena com varfarina.
CUso de trombolítico venoso após 12 horas de sintomas, se TC normal.
DRestrição absoluta de antiagregantes até 7 dias do evento.
EConsideração de trombólise intravenosa dentro da janela temporal, após descartar hemorragia em neuroimagem.
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GabaritoE — Consideração de trombólise intravenosa dentro da janela temporal, após descartar hemorragia em neuroimagem.
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: Trombólise na Fase Aguda
Gabarito: letra E. No AVC isquêmico agudo, a conduta específica nas primeiras horas é considerar a trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA) dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas do início dos sintomas, após descartar hemorragia na neuroimagem (TC de crânio sem contraste). As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou desatualizadas para o manejo inicial.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a oclusão de um vaso cerebral por trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento de reperfusão visa restaurar o fluxo sanguíneo na área de penumbra (tecido isquêmico, mas ainda viável), limitando o dano neurológico. A principal terapia de reperfusão na fase aguda é a trombólise intravenosa com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA, alteplase).
A janela terapêutica clássica para a trombólise intravenosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas, sendo idealmente iniciada nos primeiros 60 minutos após a chegada ao hospital. O benefício do tratamento é maior quanto mais precoce for o início. A dose recomendada é de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e o restante em infusão contínua. Antes de administrar o trombolítico, é obrigatório realizar uma neuroimagem (TC de crânio sem contraste ou RM) para descartar hemorragia intracraniana, que é contraindicação absoluta. Outros critérios de elegibilidade incluem: diagnóstico clínico de AVCi, déficit neurológico mensurável, início dos sintomas bem documentado e ausência de contraindicações (como PA sistólica > 185 mmHg, uso de anticoagulantes, cirurgia recente, etc.).
A conduta no AVCi agudo não inclui anticoagulação plena com heparina ou varfarina na fase inicial, pois não há evidência de benefício e aumenta o risco de hemorragia. Antiagregantes plaquetários (como AAS) são indicados nas primeiras 24-48 horas, mas não devem ser administrados nas primeiras 24 horas após a trombólise. A restrição absoluta de antiagregantes por 7 dias não é recomendada. A trombólise após 12 horas de sintomas não é indicada na janela padrão, exceto em casos selecionados com neuroimagem multimodal (perfusão) mostrando tecido viável, mas não é a conduta rotineira.
A banca explora a confusão entre as condutas de AVCi e outras situações (como infarto agudo do miocárdio, onde a anticoagulação plena pode ser considerada) e a falta de conhecimento sobre a janela terapêutica e os critérios de elegibilidade para trombólise. O candidato deve memorizar a janela de 4,5 horas, a necessidade de neuroimagem para descartar hemorragia, e as contraindicações principais.
1Início dos sintomas
2Janela até 4,5h
3TC sem contraste
4Descartar hemorragia
5Alteplase IV 0,9 mg/kg
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A administração rotineira de heparina não fracionada em bolus não é indicada no AVCi agudo. A anticoagulação plena com heparina não demonstrou benefício no AVCi e aumenta o risco de hemorragia intracraniana. A heparina pode ser considerada em situações específicas (como trombose venosa cerebral ou dissecção arterial), mas não como conduta rotineira nas primeiras horas do AVCi.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O início imediato de anticoagulação plena com varfarina não é indicado no AVCi agudo. A varfarina é um anticoagulante oral de início lento e não tem papel na fase aguda do AVCi. A anticoagulação pode ser considerada para prevenção secundária em casos de fibrilação atrial, mas não imediatamente nas primeiras horas, e sim após avaliação individualizada do risco de hemorragia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O uso de trombolítico venoso após 12 horas de sintomas, mesmo com TC normal, não é indicado na janela padrão. A janela terapêutica para trombólise intravenosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas. Após esse período, a trombólise pode ser considerada em casos selecionados com neuroimagem multimodal (TC ou RM de perfusão) mostrando tecido cerebral viável, mas não é a conduta rotineira e não se baseia apenas em TC normal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A restrição absoluta de antiagregantes até 7 dias do evento não é correta. Antiagregantes plaquetários (como AAS) são indicados nas primeiras 24-48 horas após o AVCi, exceto se o paciente for submetido a trombólise, caso em que devem ser suspensos por 24 horas. A restrição por 7 dias não é recomendada e pode aumentar o risco de novos eventos.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A consideração de trombólise intravenosa dentro da janela temporal (até 4,5 horas do início dos sintomas), após descartar hemorragia em neuroimagem (TC de crânio sem contraste), é a conduta específica correta no AVCi agudo. A trombólise com alteplase é o padrão de cuidado para pacientes elegíveis, e a neuroimagem é obrigatória para excluir hemorragia, que é contraindicação absoluta.