Um homem de 58 anos, hipertenso, apresenta-se com vertigem rotatória súbita, contínua, iniciada há 6 horas, associada a náuseas e vômitos intensos. Nega perda auditiva ou cefaleia. Ao exame físico, apresenta nistagmo espontâneo horizontal unidirecional para a esquerda, que aumenta ao olhar para a esquerda. O Head Impulse Test (teste do impulso cefálico) é normal (sem sacadas corretivas). O Test of Skew (desalinhamento vertical) é negativo. Diante desses achados do protocolo HINTS, a interpretação clínica e a conduta mais adequada são:
AO quadro é compatível com Neurite Vestibular aguda à direita; o tratamento é sintomático com antivertiginosos e corticoide.
BO nistagmo unidirecional confirma a etiologia periférica; a conduta é alta com reabilitação vestibular, descartando-se AVC.
CO Head Impulse Test normal em um paciente com vertigem aguda contínua e nistagmo sugere etiologia central (pseudoneurite vestibular); deve-se solicitar RM de crânio urgente.
DA ausência de Skew deviation exclui infarto de tronco encefálico; o diagnóstico é Labirintite viral e deve-se iniciar aciclovir.
EA presença de nistagmo espontâneo sem perda auditiva confirma Migrânea Vestibular; o tratamento é profilático com topiramato.
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GabaritoC — O Head Impulse Test normal em um paciente com vertigem aguda contínua e nistagmo sugere etiologia central (pseudoneurite vestibular); deve-se solicitar RM de crânio urgente.
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Síndrome Vestibular Aguda e o Protocolo HINTS
Gabarito: letra C. O Head Impulse Test (HIT) normal em um paciente com vertigem aguda contínua e nistagmo espontâneo é um dos três achados do protocolo HINTS que indicam etiologia central (a chamada "pseudoneurite vestibular"), tornando mandatória a investigação de acidente vascular encefálico (AVE) com RM de crânio urgente. A interpretação correta do HINTS é o ponto central da questão: um HIT normal (sem sacadas corretivas) em um paciente sintomático com vertigem aguda contínua aponta para lesão central, não periférica.
O protocolo HINTS (Head-Impulse–Nystagmus–Test-of-Skew) é um exame oculomotor à beira do leito, realizado em menos de 1 minuto, que auxilia na diferenciação entre vertigem de origem periférica (como neurite vestibular) e central (como AVE de fossa posterior). Ele é aplicável em pacientes com síndrome vestibular aguda — vertigem contínua, de início súbito, com náuseas/vômitos e nistagmo espontâneo — e é mais sensível que a RM para AVE isquêmico agudo quando realizado por examinador experiente. Os três componentes são:
Head Impulse Test (HIT): avalia o reflexo vestíbulo-ocular (RVO). Na lesão periférica, o HIT é anormal (presença de sacadas corretivas), pois o labirinto ou nervo vestibular do lado afetado não consegue manter a fixação ocular durante o movimento rápido da cabeça. Na lesão central, o HIT é normal (sem sacadas corretivas), pois o tronco encefálico e o cerebelo, que processam o RVO, estão comprometidos, mas o labirinto está íntegro.
Nistagmo: na vertigem periférica, o nistagmo é tipicamente unidirecional, horizontal com componente torcional, e inibido pela fixação visual. Na vertigem central, o nistagmo pode ser vertical, torcional puro, ou mudar de direção conforme o olhar (bidirecional), e não é inibido pela fixação.
Test of Skew: pesquisa o desalinhamento vertical dos olhos (hipertropia/hipotropia). A presença de skew deviation sugere lesão central (tronco encefálico). Sua ausência, isoladamente, não exclui causa central.
A presença de qualquer um dos três achados "malignos" — HIT normal, nistagmo que muda de direção ou skew positivo — tem sensibilidade de 96 a 100% para lesão central. No caso apresentado, o HIT normal é o achado decisivo que aponta para etiologia central, mesmo com nistagmo unidirecional (que isoladamente sugere periferia) e skew negativo. A conduta correta é solicitar RM de crânio urgente para investigar AVE de fossa posterior, pois a TC tem sensibilidade limitada para essa região.
A distinção entre vertigem periférica e central é crucial porque, embora a maioria das vertigens seja benigna, as causas centrais (AVE, tumores, esclerose múltipla) são graves e exigem intervenção imediata. A banca explora exatamente a armadilha de interpretar o HIT normal como sinal de periferia, quando na verdade é um dos principais indicadores de centralidade no contexto de síndrome vestibular aguda.
NÃO CAIA NESSA!
A banca inverte o significado do HIT. O candidato que decora "HIT anormal = periferia" pode concluir que "HIT normal = periferia", mas é o oposto: HIT normal em paciente sintomático com vertigem aguda contínua é um sinal de alerta para causa central (pseudoneurite vestibular). O HIT normal indica que o reflexo vestíbulo-ocular está preservado, o que não ocorre na neurite vestibular periférica, mas pode ocorrer em lesões centrais que comprometem as vias de processamento. Fique atento: a presença de qualquer um dos três achados "malignos" do HINTS (HIT normal, nistagmo que muda de direção ou skew positivo) deve levantar a suspeita de AVC e indicar neuroimagem urgente.
Critério
Periférica (Neurite Vestibular)
Central (AVE de fossa posterior)
Head Impulse Test (HIT)
Anormal (sacadas corretivas)
Normal (sem sacadas corretivas)
Nistagmo
Unidirecional, horizontal/torcional, inibido pela fixação
Vertical, torcional puro, ou muda de direção (bidirecional)
Test of Skew
Negativo
Positivo (desalinhamento vertical)
Conduta
Sintomáticos + corticoide
RM de crânio urgente
Protocolo HINTS: HIT (impulso cefálico) (Anormal (sacadas) → periférico, Normal → central (maligno)); Nistagmo (Unidirecional, inibido pela fixação → periférico, Vertical/torcional ou muda de direção → central); Test of Skew (Ausente → periférico, Presente → central (maligno)); Regra prática (Qualquer achado maligno → RM urgente)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O quadro não é compatível com neurite vestibular aguda à direita. Na neurite vestibular, o HIT é anormal (com sacadas corretivas) no lado afetado, pois há disfunção do nervo vestibular. O HIT normal apresentado pelo paciente é um achado "maligno" que sugere etiologia central, não periférica. Além disso, o tratamento com antivertiginosos e corticoide seria adequado para neurite vestibular, mas não para uma possível causa central, que exige investigação urgente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O nistagmo unidirecional, isoladamente, sugere etiologia periférica, mas o HIT normal é um sinal de alerta para causa central. A conduta de alta com reabilitação vestibular, descartando AVC, é perigosa e inadequada, pois ignora o achado "maligno" do HINTS. A presença de qualquer um dos três achados centrais (HIT normal, nistagmo que muda de direção ou skew positivo) exige investigação de AVC, não alta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O HIT normal em um paciente com vertigem aguda contínua e nistagmo espontâneo é um dos três achados do HINTS que indicam etiologia central, caracterizando a "pseudoneurite vestibular". Isso ocorre porque, na lesão central, o reflexo vestíbulo-ocular pode estar preservado (HIT normal), mas o processamento central do equilíbrio está comprometido. A conduta correta é solicitar RM de crânio urgente para investigar AVE de fossa posterior, pois a TC tem sensibilidade limitada para essa região.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ausência de skew deviation não exclui infarto de tronco encefálico. O skew positivo é um dos três achados "malignos" do HINTS, mas a presença de qualquer um deles (HIT normal, nistagmo que muda de direção ou skew positivo) já indica etiologia central. No caso, o HIT normal é suficiente para levantar a suspeita de AVC. Além disso, o diagnóstico de labirintite viral e o tratamento com aciclovir não se aplicam, pois não há evidência de infecção viral (como herpes-zóster ótico) e o quadro sugere causa central.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A presença de nistagmo espontâneo sem perda auditiva não confirma migrânea vestibular. A migrânea vestibular é um diagnóstico que exige história de enxaqueca (com ou sem aura) e episódios de vertigem, além de excluir outras causas. No caso, o HIT normal é um sinal de alerta para causa central, e o tratamento profilático com topiramato não é a conduta imediata adequada. A prioridade é investigar AVC com neuroimagem urgente.
Gabarito: letra C — o HIT normal em síndrome vestibular aguda indica etiologia central (pseudoneurite vestibular), exigindo RM de crânio urgente para investigar AVC de fossa posterior.