Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2026

Fratura blow-out do assoalho orbitário: encarceramento do reto inferior

Gabarito: letra C (supradução/elevação). O aprisionamento do músculo reto inferior na fratura blow-out do assoalho orbitário restringe a elevação do olho (supradução), pois o músculo fica "preso" no seio maxilar e não consegue relaxar para permitir o movimento de olhar para cima. A diplopia vertical com limitação da supradução é o sinal clássico desse encarceramento.

A fratura blow-out é uma fratura do assoalho da órbita, a fina lâmina óssea que separa a cavidade orbitária do seio maxilar. Ela ocorre por mecanismo de aumento súbito da pressão intraorbital: um trauma contuso no globo ocular (como um soco, bola ou maçaneta) comprime o conteúdo orbitário, e a pressão se transmite de forma hidráulica para as paredes mais frágeis da órbita — o assoalho e a parede medial. O assoalho, sendo a parede mais fina e com o seio maxilar logo abaixo, é o local mais comum de fratura. O fragmento ósseo e o conteúdo orbitário herniado (gordura, tecido conjuntivo e, às vezes, músculos) podem ficar encarcerados no seio maxilar.

O músculo mais frequentemente envolvido é o reto inferior, que passa exatamente sobre o assoalho orbitário. Quando ele é aprisionado, ocorre uma restrição mecânica da motilidade ocular. O ponto-chave para entender o sinal clínico é a biomecânica do movimento: para olhar para cima (supradução), o reto inferior precisa RELAXAR, permitindo que o olho seja elevado pelo reto superior e pelo oblíquo inferior. Se o reto inferior está preso no seio maxilar, ele não consegue relaxar adequadamente — o olho fica "travado" e a elevação fica limitada. Por isso, o sinal clássico é a diplopia (visão dupla) com limitação da supradução. É importante notar que a restrição é mecânica, não por paralisia do músculo: o problema não é o reto inferior não contrair, mas sim não conseguir alongar.

Na prática clínica, o exame da motilidade ocular extrínseca é fundamental. O paciente com fratura blow-out e encarceramento do reto inferior apresenta:

• Diplopia vertical (as imagens se separam no plano vertical), que piora ao olhar para cima.

• Limitação da supradução do olho afetado, que pode ser evidenciada no exame de versões e duções.

• Teste de dução forçada positivo: ao tentar mover passivamente o olho para cima com uma pinça, o examinador sente resistência, confirmando a restrição mecânica (em vez de uma paralisia, onde o movimento passivo seria livre).

A distinção crucial que a banca explora é entre a limitação da supradução (elevação) e a limitação da infradução (depressão). O candidato pode pensar: "se o reto inferior está preso, ele não consegue contrair, então a depressão estaria limitada". Mas isso está errado! O encarceramento impede o RELAXAMENTO do músculo, não a contração. O reto inferior preso ainda consegue contrair (puxando o olho para baixo), mas não consegue relaxar (impedindo a elevação). Portanto, o movimento comprometido é a supradução.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A abdução (movimento de afastar o olho da linha média, em direção à têmpora) é realizada principalmente pelo reto lateral, inervado pelo VI par craniano. O encarceramento do reto inferior não compromete a abdução. A abdução estaria comprometida em lesões do reto lateral ou do nervo abducente, não em fratura blow-out com aprisionamento do reto inferior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A adução (movimento de aproximar o olho da linha média, em direção ao nariz) é realizada principalmente pelo reto medial, inervado pelo III par craniano. O reto inferior não participa da adução de forma relevante. O encarceramento do reto inferior não compromete a adução.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A supradução (elevação) é o movimento de olhar para cima. Para que o olho se eleve, o reto inferior precisa relaxar. No encarceramento do reto inferior na fratura blow-out, o músculo fica preso no seio maxilar e não consegue relaxar, limitando a elevação. Esse é o sinal clássico: diplopia vertical com limitação da supradução. O teste de dução forçada é positivo, confirmando a restrição mecânica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A infradução (depressão) é o movimento de olhar para baixo, realizado principalmente pelo reto inferior. Como o músculo está encarcerado, ele ainda consegue contrair (puxando o olho para baixo), mas não consegue relaxar. Portanto, a depressão em si não é o movimento limitado — na verdade, o olho pode até ficar levemente em posição de depressão (hipotropia) por causa do encurtamento muscular. A limitação clássica é da supradução, não da infradução.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intorsão é um movimento de rotação do olho em torno do eixo ântero-posterior, realizado principalmente pelo oblíquo superior. O reto inferior tem uma ação secundária de extorsão (rotação lateral), mas a intorsão não é o movimento comprometido no encarceramento do reto inferior. A intorsão estaria comprometida em lesões do oblíquo superior ou do IV par craniano (troclear).

Gabarito: letra C — a fratura blow-out com encarceramento do reto inferior causa diplopia com limitação da supradução (elevação).