Em paciente com hipertensão renovascular por estenose de artéria renal, a piora súbita da função renal após início de inibidor da ECA está mais associada a:
AEstenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único funcional.
BHipertensão essencial em estágio avançado sem lesão de órgão-alvo.
CEstenose leve unilateral sem impacto hemodinâmico significativo.
DHipotensão sistêmica induzida por depleção volêmica aguda.
ENefropatia diabética com microalbuminúria isolada.
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GabaritoA — Estenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único funcional.
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Hipertensão renovascular e piora da função renal com IECA
Gabarito: letra A. A piora súbita da função renal após início de inibidor da ECA em paciente com hipertensão renovascular está mais associada à estenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único funcional, pois, nesses cenários, a filtração glomerular depende criticamente da vasoconstrição da arteríola eferente mediada pela angiotensina II — exatamente o mecanismo que o IECA bloqueia. Essa é uma complicação clássica e bem documentada na literatura médica, sendo um dos indicadores clínicos de hipertensão renovascular.
A hipertensão renovascular é causada por estenose das artérias renais, que reduz a pressão de perfusão renal e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A angiotensina II, ao contrair preferencialmente a arteríola eferente, mantém a pressão capilar glomerular e a taxa de filtração glomerular (TFG) mesmo diante da redução do fluxo sanguíneo renal. Quando há estenose unilateral e o rim contralateral é normal, a elevação da pressão arterial sistêmica promove natriurese por pressão no rim sadio, mantendo o volume intravascular e a hipertensão dependente de vasoconstrição. Nesse caso, o uso de IECA é eficaz e geralmente seguro, pois o rim contralateral preserva a função.
O problema surge quando a estenose é bilateral ou quando existe rim único funcional (estenose em rim solitário ou rim contralateral com dano avançado). Nesses cenários, não há rim normal para compensar: a TFG de todos os néfrons funcionantes depende da vasoconstrição eferente mediada pela angiotensina II. Ao bloquear a ECA, ocorre vasodilatação da arteríola eferente, queda da pressão capilar glomerular e, consequentemente, redução abrupta da TFG, manifestada por elevação rápida da creatinina sérica. Essa é a base fisiopatológica da complicação descrita na alternativa correta.
Na prática clínica, a piora da função renal após início de IECA ou BRA é um dos indicadores clínicos de hipertensão renovascular, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão. O reconhecimento desse padrão é essencial para evitar dano renal irreversível e orientar a investigação diagnóstica com métodos de imagem, como Doppler de artérias renais, angiotomografia ou angiorressonância. A alternativa correta captura exatamente a situação de maior risco: estenose bilateral ou rim único funcional, em que a dependência do mecanismo eferente é máxima.
A pegadinha da questão está em distinguir os cenários em que o IECA é seguro (estenose unilateral com rim contralateral normal) daqueles em que ele é perigoso (estenose bilateral ou rim único). A banca explora justamente essa fronteira fisiopatológica, que é o critério decisivo para separar as alternativas.
Piora da função renal com IECA: Mecanismo (Bloqueio da vasoconstrição eferente, Queda da pressão capilar glomerular, Redução abrupta da TFG); Cenário de risco (Estenose bilateral, Rim único funcional); Cenário seguro (Estenose unilateral com rim contralateral normal, Hipertensão essencial, Nefropatia diabética)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estenose bilateral de artérias renais ou estenose em rim único funcional é a situação clássica em que a filtração glomerular depende criticamente da vasoconstrição eferente mediada pela angiotensina II. Ao bloquear a ECA, ocorre vasodilatação eferente, queda da pressão capilar glomerular e redução abrupta da TFG, manifestada por piora súbita da função renal. Esse é o cenário de maior risco e a resposta correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hipertensão essencial em estágio avançado, sem lesão de órgão-alvo, não apresenta o mecanismo de dependência da vasoconstrição eferente para manter a TFG. Nesses pacientes, o uso de IECA é seguro e não causa piora súbita da função renal, a menos que haja estenose bilateral ou rim único funcional associados — o que não é o caso descrito.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estenose leve unilateral, sem impacto hemodinâmico significativo, não compromete a perfusão renal a ponto de tornar a TFG dependente da vasoconstrição eferente. Nesse cenário, o rim contralateral normal mantém a função e o IECA pode ser usado com segurança, sem risco de piora súbita da função renal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hipotensão sistêmica induzida por depleção volêmica aguda pode causar piora da função renal por redução da perfusão, mas não é a complicação mais associada ao uso de IECA em paciente com hipertensão renovascular. A piora da função renal nesse contexto é mediada pelo bloqueio do SRAA, não pela depleção volêmica em si.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefropatia diabética com microalbuminúria isolada não apresenta o mecanismo de dependência da vasoconstrição eferente para manter a TFG. Nesses pacientes, o IECA é, na verdade, uma das principais opções terapêuticas para retardar a progressão da doença renal, e não causa piora súbita da função renal.