Trombose Venosa Profunda: exame de imagem para confirmação diagnóstica
Gabarito: letra B. Na suspeita clínica de trombose venosa profunda (TVP) de membro inferior, a ultrassonografia venosa com Doppler colorido e compressão seriada é o exame de imagem de primeira escolha para confirmação diagnóstica, por sua alta sensibilidade e especificidade (cerca de 95%), baixo custo, ausência de radiação e possibilidade de repetição seriada. A venografia contrastada, embora seja o padrão-ouro histórico, foi superada na prática clínica por ser invasiva, cara e associada a riscos como flebite e reações alérgicas.
A TVP é uma condição de alta morbimortalidade, ocupando a terceira posição como causa de morte cardiovascular. O diagnóstico clínico é notoriamente difícil, pois os sinais e sintomas são inespecíficos — mais de dois terços dos pacientes apresentam a doença de forma silenciosa. O sinal de Homan (dor na região poplítea à dorsiflexão forçada do pé), por exemplo, tem acurácia que varia de 8% a 56%, o que o torna pouco confiável. Por isso, a confirmação diagnóstica depende de exames de imagem.
Historicamente, a venografia (ou flebografia) com contraste iodado era o exame de eleição, mas caiu em desuso como método de escolha por não poder ser realizada de maneira seriada, causar flebite em 4% a 24% dos pacientes, provocar reações alérgicas e apresentar dificuldades de interpretação por problemas técnicos. O padrão atual é o Doppler venoso não invasivo, que é de fácil realização, pode ser feito de forma seriada e, com a experiência do examinador, reduz os resultados falso-positivos, alcançando acurácia de aproximadamente 94%.
A ultrassonografia com Doppler colorido e compressão seriada avalia a compressibilidade das veias profundas: o colapso total da veia sob pressão do transdutor indica ausência de trombose, enquanto a ausência de colapso, associada à visualização de material hiperecogênico no interior do vaso, sugere a presença de trombo. A técnica pode ser realizada de forma simplificada, avaliando apenas dois pontos do sistema venoso profundo (femoral e poplíteo), com sensibilidade de 89% e especificidade de 97% quando executada por médicos treinados. Em pacientes de alto risco com ultrassom negativo, recomenda-se repetir o exame em uma semana para exclusão do diagnóstico.
A escolha do exame de imagem na TVP segue uma lógica de acurácia, segurança e disponibilidade. A ultrassonografia com Doppler é o método de primeira linha por combinar alta sensibilidade e especificidade, ausência de radiação ionizante, baixo custo e possibilidade de repetição seriada. A venografia contrastada, embora seja o padrão-ouro, é reservada para casos selecionados em que há dúvida diagnóstica ou impossibilidade de realizar outros exames. A angiotomografia computadorizada é útil em contextos específicos, como na avaliação de trombose venosa associada a outras condições, mas não é o exame de escolha inicial para TVP de membro inferior. A cintilografia venosa e a ressonância magnética têm indicações mais restritas, sendo a RM útil para locais de difícil acesso à ultrassonografia, mas com custo elevado e limitações em pacientes obesos ou com fixadores externos.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a venografia, apesar de ser o padrão-ouro, não é mais o exame de primeira escolha na prática clínica. A banca explora a confusão entre "padrão-ouro" e "exame de escolha inicial". A ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha para confirmação diagnóstica na suspeita clínica de TVP, enquanto a venografia fica reservada para casos específicos. Guarde essa distinção: padrão-ouro não é sinônimo de primeira escolha.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A flebografia com contraste iodado por punção venosa dorsal do pé é a venografia ascendente contrastada, que foi o padrão-ouro histórico para o diagnóstico de TVP. No entanto, não é mais o exame de primeira escolha por ser invasiva, cara, causar flebite em 4% a 24% dos pacientes, provocar reações alérgicas e não poder ser realizada de forma seriada. A alternativa confunde o padrão-ouro com o exame de escolha inicial.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ultrassonografia venosa com Doppler colorido e compressão seriada é o exame de imagem de primeira escolha para confirmação diagnóstica de TVP de membro inferior. Apresenta alta sensibilidade e especificidade (cerca de 95%), é não invasiva, de baixo custo, amplamente disponível, não utiliza radiação ionizante e pode ser repetida de forma seriada. A técnica de compressão avalia o colapso venoso: a ausência de colapso indica presença de trombo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A angiotomografia computadorizada de aorta e ilíacas é um exame útil para avaliar a anatomia arterial e venosa de grandes vasos, especialmente em casos de oclusão arterial aguda ou aneurismas. No entanto, não é o exame de escolha para confirmação diagnóstica de TVP de membro inferior, pois envolve radiação ionizante, uso de contraste iodado e não é o método mais adequado para avaliar a compressibilidade venosa, que é o critério diagnóstico fundamental na TVP.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia venosa com marcador radioativo é um método diagnóstico que pode ser utilizado em situações específicas, mas não é o exame de primeira escolha para TVP de membro inferior. Apresenta menor acurácia em comparação com a ultrassonografia com Doppler, envolve exposição à radiação e não avalia diretamente a compressibilidade venosa, que é o critério diagnóstico essencial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de coluna lombossacra não tem indicação no diagnóstico de TVP de membro inferior. A RM pode ser útil na avaliação de trombose venosa em locais de difícil acesso à ultrassonografia, como veias pélvicas ou ilíacas, mas a ressonância de coluna lombossacra é direcionada para avaliação de estruturas neurológicas e musculoesqueléticas, não para o sistema venoso profundo dos membros inferiores. A alternativa é completamente fora do escopo diagnóstico da TVP.
Gabarito: letra B — a ultrassonografia venosa com Doppler colorido e compressão seriada é o exame de escolha para confirmação diagnóstica de TVP de membro inferior.