Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2026

Trombose venosa profunda em paciente com insuficiência venosa crônica

Gabarito: letra D. Em paciente com úlcera ativa (CEAP C6), o quadro súbito de dor, aumento do volume do membro e endurecimento da panturrilha é a apresentação clássica de trombose venosa profunda (TVP) — a insuficiência venosa crônica é, por si só, um fator de risco para TVP, e o membro já comprometido torna o diagnóstico diferencial ainda mais desafiador. O quadro descrito no enunciado — dor súbita, edema e empastamento da panturrilha — é o protótipo clínico da TVP, e a urgência está em reconhecer essa complicação para iniciar anticoagulação e prevenir a embolia pulmonar.

A trombose venosa profunda é a formação de um coágulo sanguíneo no interior de uma veia do sistema venoso profundo, mais comumente nos membros inferiores. O trombo obstrui o fluxo venoso, causando aumento da pressão no território distal, o que se traduz clinicamente em dor, edema e aumento da consistência (empastamento) do membro afetado. A panturrilha é o local mais frequentemente acometido, e o endurecimento descrito no enunciado corresponde ao empastamento muscular, um sinal clássico da doença.

A tríade de Virchow — estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade — explica a patogênese. No paciente com insuficiência venosa crônica, a estase é crônica e a úlcera ativa representa uma solução de continuidade da pele que pode estar associada a um estado inflamatório local e sistêmico, ambos favorecendo a trombose. A insuficiência venosa crônica é listada como fator de risco moderado para TVP, e a presença de varizes (presentes na maioria desses pacientes) também aumenta o risco.

O diagnóstico é essencialmente clínico na suspeição inicial, mas os achados isolados têm baixo valor preditivo. O escore de Wells para TVP é a ferramenta mais validada para estratificar a probabilidade pré-teste, combinando elementos como câncer ativo, paralisia ou imobilização recente, restrição ao leito por mais de 3 dias, dor localizada no sistema venoso profundo, edema de todo o membro, aumento do diâmetro da panturrilha (> 3 cm comparado ao membro contralateral, medido 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia), edema depressível maior na perna sintomática, veias colaterais superficiais e a existência de um diagnóstico alternativo com probabilidade igual ou maior. No paciente do enunciado, a presença de dor súbita, aumento do volume e endurecimento da panturrilha, somada ao fator de risco (insuficiência venosa crônica), configura alta suspeita clínica.

O grande desafio é o diagnóstico diferencial com outras condições que também cursam com dor e edema em membro inferior, especialmente em um paciente com doença venosa de base. A erisipela é uma infecção cutânea que cursa com placa eritematosa bem delimitada, calor e febre — o edema é secundário à inflamação, mas o endurecimento da panturrilha e a dor súbita não são características. A tromboflebite superficial acomete o sistema venoso superficial, manifestando-se como um cordão venoso endurecido e doloroso ao longo do trajeto da veia, sem o edema difuso do membro. A ruptura de veia varicosa causa sangramento, geralmente visível, e não edema súbito do membro. A necrose cutânea é uma complicação tardia da isquemia ou infecção grave, não se apresentando com dor súbita e edema.

A pegadinha central desta questão é que o paciente já tem uma úlcera ativa (C6), o que pode levar o candidato a pensar em complicações locais da própria úlcera, como infecção (erisipela) ou necrose. No entanto, o quadro descrito — dor súbita, aumento do volume e endurecimento da panturrilha — é sistêmico e agudo, apontando para uma complicação venosa profunda, não para um agravamento local da úlcera. A TVP é uma emergência, pois a principal complicação é a embolia pulmonar, potencialmente fatal.

Guarde a distinção entre o comprometimento do sistema venoso superficial (tromboflebite — cordão endurecido localizado) e o profundo (TVP — edema difuso, dor e empastamento): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A erisipela é uma infecção bacteriana da derme e hipoderme, geralmente por estreptococo, que se manifesta com placa eritematosa, edematosa, de bordas bem definidas e elevadas, acompanhada de febre e mal-estar. Embora possa causar edema do membro, a dor é mais localizada e o endurecimento da panturrilha não é a característica principal. Além disso, o início é geralmente mais gradual, associado a sinais flogísticos evidentes, e não uma dor súbita com aumento rápido do volume. O paciente com úlcera ativa tem risco aumentado de erisipela, mas o quadro descrito não é o de uma infecção cutânea.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tromboflebite superficial acomete o sistema venoso superficial, manifestando-se como um cordão venoso endurecido, palpável e doloroso ao longo do trajeto da veia, frequentemente com hiperemia local. O edema é localizado, não difuso, e não há o aumento do volume de todo o membro nem o empastamento da panturrilha descritos no enunciado. A distinção crucial é que a tromboflebite superficial não causa o quadro de membro edemaciado e endurecido como um todo — isso é típico do comprometimento do sistema profundo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ruptura de veia varicosa é uma complicação hemorrágica, manifestando-se com sangramento externo, geralmente visível, às vezes de grande monta, mas não causa edema súbito do membro nem endurecimento da panturrilha. O paciente pode ter varizes, mas o quadro descrito é de obstrução venosa profunda, não de sangramento superficial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A trombose venosa profunda é a complicação mais temida em pacientes com insuficiência venosa crônica, e o quadro clínico descrito — dor súbita, aumento do volume do membro e endurecimento (empastamento) da panturrilha — é a apresentação clássica. A insuficiência venosa crônica é um fator de risco para TVP, e a presença de úlcera ativa (C6) indica doença avançada, com maior estase venosa e estado inflamatório, aumentando ainda mais o risco. O reconhecimento imediato é crucial para iniciar anticoagulação e prevenir a embolia pulmonar, a principal complicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A necrose cutânea é uma complicação tardia, geralmente decorrente de isquemia arterial grave, infecção necrotizante ou, no contexto venoso, de formas extremas de TVP como a flegmasia cerulea dolens. Não é uma apresentação súbita isolada com dor e edema — ela se desenvolve ao longo de horas a dias, com alterações de coloração da pele (cianose, escurecimento) e perda de viabilidade tecidual. No quadro descrito, a necrose seria uma consequência, não a suspeita inicial.

Gabarito: letra D — trombose venosa profunda.