Questão de Medicina — Angiologia — Avança SP 2026

Anticoagulação na TVP: alvo terapêutico da RNI

Gabarito: letra A. Para a maioria dos casos de trombose venosa profunda (TVP) proximal não complicada, o intervalo terapêutico alvo da Razão Normalizada Internacional (RNI) durante o tratamento com varfarina é de 2,0 a 3,0. Essa é a faixa clássica de anticoagulação plena para TEV, conforme as diretrizes de terapia antitrombótica (CHEST) e a prática clínica consolidada.

A varfarina é um antagonista da vitamina K, que age inibindo a síntese hepática dos fatores de coagulação II, VII, IX e X. O monitoramento do seu efeito anticoagulante é feito pela RNI, que padroniza o Tempo de Protrombina (TP) entre diferentes laboratórios e reagentes. O ajuste da dose visa manter o paciente dentro da faixa terapêutica, equilibrando o risco de trombose (RNI abaixo do alvo) e o risco de sangramento (RNI acima do alvo).

A faixa de 2,0 a 3,0 é o padrão-ouro para a maioria das indicações de anticoagulação oral com varfarina, incluindo TVP, embolia pulmonar (EP) e fibrilação atrial. Valores abaixo de 2,0 são considerados subterapêuticos e não protegem adequadamente contra novos eventos tromboembólicos; valores acima de 3,0 aumentam significativamente o risco de hemorragia, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades.

É importante distinguir a faixa terapêutica do tratamento da faixa de profilaxia. Para profilaxia da TVP, a faixa alvo é menor (1,5 a 2,5), enquanto para situações de alto risco, como valvas cardíacas mecânicas, a faixa é mais elevada (3,0 a 4,0). A banca explora exatamente essa confusão entre as diferentes faixas de RNI para diferentes indicações clínicas.

Guarde a fronteira entre as faixas de RNI: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão pede o alvo para tratamento de TVP proximal não complicada, que é a faixa de anticoagulação plena de 2,0 a 3,0.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A faixa de 2,0 a 3,0 é o intervalo terapêutico padrão para o tratamento de TVP e EP com varfarina. Essa é a recomendação das principais diretrizes, incluindo a CHEST, e corresponde à faixa de anticoagulação plena que equilibra eficácia antitrombótica e risco hemorrágico. O material de apoio confirma: na tabela de faixa terapêutica da RNI, para "Trombose venosa — Tratamento", a faixa é "2 a 3".

Alternativa B — ❌ Incorreta

A faixa de 1,5 a 2,0 é subterapêutica para o tratamento de TVP. Esse intervalo corresponde à faixa de profilaxia da TVP (1,5 a 2,5), não ao tratamento. Manter o paciente nessa faixa durante o tratamento não oferece proteção antitrombótica adequada, aumentando o risco de recorrência do tromboembolismo venoso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A faixa de 2,5 a 3,5 não é o alvo padrão para TVP não complicada. Esse intervalo é mais elevado que o recomendado e se aproxima de faixas usadas em situações específicas de maior risco, como valvas mecânicas (3,0 a 4,0). Para TVP proximal não complicada, o alvo é 2,0 a 3,0; valores acima de 3,0 aumentam o risco de sangramento sem benefício adicional comprovado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A faixa de 3,0 a 4,5 é excessivamente alta para o tratamento de TVP. Esse intervalo é reservado para situações de alto risco tromboembólico, como valvas cardíacas mecânicas (3,0 a 4,0) ou tromboembolismo refratário. Aplicar essa faixa a uma TVP proximal não complicada exporia o paciente a um risco hemorrágico inaceitável, sem ganho de eficácia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A faixa de 1,0 a 1,5 é claramente subterapêutica e não representa nenhuma indicação de anticoagulação plena. Valores de RNI nesse intervalo indicam anticoagulação insuficiente, sem proteção contra eventos tromboembólicos. Essa faixa não corresponde a nenhuma indicação clínica relevante para varfarina, sendo um distrator que testa o conhecimento do aluno sobre o valor mínimo terapêutico.

Gabarito: letra A