Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2026

Fratura pélvica instável com choque hemorrágico: conduta segundo o ATLS

Gabarito: letra A. No paciente com fratura pélvica instável e choque hemorrágico refratário à ressuscitação inicial, o ATLS preconiza a transferência precoce para um centro de trauma com recursos completos para o controle cirúrgico definitivo da hemorragia. A estabilização mecânica da pelve (cinta pélvica, lençol) é uma medida provisória que não substitui o tratamento definitivo, que exige equipe especializada (cirurgia do trauma, ortopedia, radiologia intervencionista e cirurgia vascular).

O choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável no trauma, e a fratura pélvica instável é uma das etiologias clássicas de sangramento retroperitoneal grave. A fisiopatologia envolve hipovolemia, queda da oferta tecidual de oxigênio, metabolismo anaeróbio, resposta inflamatória sistêmica e coagulopatia — um círculo vicioso que perpetua o sangramento. Por isso, a identificação precoce e o controle definitivo do foco hemorrágico são prioridades absolutas.

O ATLS estrutura o atendimento em avaliação primária (ABCDE) e secundária. Na avaliação primária, a circulação (C) é o foco: controle de hemorragias e manutenção da perfusão. Para a pelve instável, a estabilização mecânica imediata (cinta pélvica ou lençol ao nível dos trocânteres maiores) é a medida inicial de contrapressão externa, reduzindo o volume pélvico e auxiliando no tamponamento. No entanto, essa é uma medida temporária: o tratamento definitivo da hemorragia exige cirurgia de emergência, embolização angiográfica ou ambos, recursos que podem não estar disponíveis em um hospital de acesso crítico.

O conceito de damage control (controle de danos) é central: o objetivo primário é salvar a vida, restaurando a fisiologia, e adiar o reparo anatômico definitivo. No paciente instável, o tratamento definitivo precoce funcionaria como um "segundo golpe" (second hit), agravando a resposta inflamatória sistêmica e aumentando a mortalidade. Portanto, a conduta correta não é "estabilizar completamente" antes de transferir, mas sim estabilizar provisoriamente (cinta pélvica, reposição volêmica, ácido tranexâmico) e transferir o mais rápido possível para o centro que possa oferecer o controle cirúrgico definitivo.

A transferência precoce é uma diretriz explícita do ATLS: quando o paciente precisa de atendimento definitivo não disponível no local, a comunicação precoce com o centro de trauma e a preparação para a transferência são essenciais. A demora em transferir, aguardando estabilização completa ou exames conclusivos, aumenta a mortalidade por exsanguinação. A alternativa correta espelha exatamente esse princípio: transferência precoce para centro com recursos completos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A transferência precoce para um centro de trauma com recursos completos é exatamente o que o ATLS preconiza para o paciente com fratura pélvica instável e choque hemorrágico refratário. O hospital de acesso crítico pode estabilizar provisoriamente (cinta pélvica, reposição volêmica, ácido tranexâmico), mas o controle cirúrgico definitivo da hemorragia exige equipe multidisciplinar (cirurgia do trauma, ortopedia, radiologia intervencionista, cirurgia vascular) e estrutura de centro de trauma. A comunicação precoce e a transferência ágil são determinantes para reduzir a mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Continuar o tratamento até o término da avaliação terciária é um erro grave. A avaliação terciária é uma reavaliação completa que ocorre após a estabilização e o controle das lesões que ameaçam a vida — não é uma etapa que deva atrasar a transferência de um paciente com choque hemorrágico refratário. No paciente instável, a prioridade é o controle cirúrgico do sangramento, não a conclusão de uma avaliação detalhada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter o paciente sob cuidados intensivos até o controle radiológico da hemorragia é uma conduta inadequada. O controle radiológico (angiografia com embolização) é uma das opções de tratamento definitivo, mas não pode ser realizado em qualquer hospital — exige radiologia intervencionista. Além disso, "aguardar" o controle radiológico sem transferência implica perder tempo precioso em um paciente que está exsanguinando. A estabilização na UTI é uma medida de suporte, não o tratamento definitivo da hemorragia pélvica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica é totalmente contraindicada. Fraturas pélvicas instáveis com choque hemorrágico têm alta mortalidade se não tratadas cirurgicamente. A hemorragia retroperitoneal pode ser maciça e o sangramento não cessa espontaneamente em pelve instável — pelo contrário, a instabilidade mecânica perpetua o sangramento. A observação clínica, sem estabilização e sem transferência, é uma conduta negligente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O encaminhamento apenas após a estabilização completa e exames conclusivos contraria o princípio do ATLS. No paciente instável, a "estabilização completa" pode nunca ser alcançada sem o controle cirúrgico — a estabilização definitiva é justamente o objetivo do centro de trauma. Aguardar exames conclusivos (como TC com contraste) em um paciente com choque refratário é perder tempo e agravar a coagulopatia e a hipotermia. A conduta é estabilizar provisoriamente e transferir precocemente.

Gabarito: letra A