Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2026

Ressuscitação volêmica na gestante com trauma e sangramento ativo

Gabarito: letra C. No trauma com sangramento ativo, a prioridade é o controle da hemorragia e a reposição volêmica com cristaloides e hemoderivados, e não o uso imediato de vasopressores, que só são considerados após a reposição volêmica adequada, quando persiste hipotensão refratária. O ATLS preconiza a reposição volêmica como primeira medida, e o uso de vasopressores é uma etapa posterior, não inicial.

O trauma é a principal causa de morte materna não obstétrica, e a ressuscitação da gestante segue os mesmos princípios do paciente adulto não grávido, com adaptações anatômicas e fisiológicas. No sangramento ativo, a hipovolemia leva à hipoperfusão tecidual e ao choque hemorrágico. A primeira medida é estancar a hemorragia (compressão, cirurgia) e repor o volume perdido. A reposição volêmica inicial é feita com cristaloides aquecidos (solução de Ringer lactato ou soro fisiológico), na dose de 1 a 2 litros, e, em seguida, com hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) na proporção adequada (ex.: 1:1:1), conforme os protocolos de transfusão maciça.

Os vasopressores (como noradrenalina) são drogas que promovem vasoconstrição e aumentam a pressão arterial. No choque hemorrágico, o uso precoce de vasopressores, antes da reposição volêmica, é prejudicial, pois a vasoconstrição pode mascarar a hipovolemia e piorar a perfusão tecidual, especialmente em órgãos como rins e intestino. A prioridade é restaurar a volemia e a capacidade de transporte de oxigênio. Os vasopressores são reservados para pacientes que permanecem hipotensos apesar da reposição volêmica adequada, como no choque séptico ou no choque neurogênico, mas não são a primeira linha no choque hemorrágico.

Na gestante, há particularidades: o útero grávido pode comprimir a veia cava inferior (síndrome da hipotensão supina), reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. Por isso, a gestante deve ser posicionada em decúbito lateral esquerdo ou com deslocamento manual do útero para a esquerda, a fim de melhorar o retorno venoso. Além disso, a fisiologia materna (aumento do volume plasmático, anemia fisiológica) pode mascarar os sinais de hipovolemia, e a vitalidade fetal depende da perfusão uterina, que é comprometida na hipotensão materna. A reposição volêmica agressiva é essencial para manter a perfusão uteroplacentária.

A alternativa C está correta porque reflete a conduta do ATLS: evitar vasopressores inicialmente e priorizar a reposição com cristaloides e hemoderivados. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: usar vasopressores como primeira medida (A), suspender fluidos (B), evitar transfusão (D) e postergar a reposição volêmica (E).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Utilizar vasopressores como primeira medida é incorreto. No choque hemorrágico, a prioridade é a reposição volêmica, não a vasoconstrição. O uso precoce de vasopressores pode mascarar a hipovolemia e piorar a perfusão tecidual. Além disso, não são "seguros na gravidez" como primeira medida, pois a vasoconstrição pode comprometer a perfusão uteroplacentária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar vasopressores e suspender fluidos é incorreto. A suspensão da reposição volêmica no sangramento ativo agrava o choque hipovolêmico. Os fluidos (cristaloides e hemoderivados) são essenciais para restaurar a volemia. O risco de edema pulmonar é menor que o risco de hipoperfusão e morte por choque hemorrágico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Evitar vasopressores inicialmente e priorizar reposição com cristaloides e hemoderivados adequados é a conduta correta segundo o ATLS. A reposição volêmica é a primeira medida no choque hemorrágico, e os vasopressores são reservados para hipotensão refratária após reposição volêmica adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar apenas cristaloides, evitando transfusão de sangue total, é incorreto. No sangramento ativo com choque hemorrágico, a transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma, plaquetas) é necessária para repor a capacidade de transporte de oxigênio e os fatores de coagulação. A transfusão de sangue total é uma opção em alguns protocolos, mas não deve ser evitada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Postergar reposição volêmica até confirmação de vitalidade fetal é incorreto. A reposição volêmica é urgente e não deve ser adiada. A vitalidade fetal depende da perfusão uterina, que é comprometida pela hipotensão materna. A ressuscitação materna é a prioridade, e a avaliação fetal é secundária.

Gabarito: letra C.