Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2026

Ressuscitação volêmica no trauma: o limite entre hipovolemia e sobrecarga

Gabarito: letra E. O paciente idoso, após trauma, apresenta sinais de choque hipovolêmico (PA 90×60 mmHg, taquicardia, enchimento capilar lento), mas a reposição agressiva com cristaloides desencadeia crepitações pulmonares e dessaturação — sinais de sobrecarga volêmica e edema agudo de pulmão. A conduta correta, segundo os princípios do ATLS, é reduzir a infusão de fluidos e monitorar rigorosamente os sinais de congestão e perfusão, priorizando a avaliação da resposta à reposição e a busca por outras causas de hipotensão, como hemorragia contínua.

O ATLS (Advanced Trauma Life Support) preconiza uma abordagem sistematizada do trauma, na qual a reposição volêmica é um dos pilares do tratamento inicial do choque hemorrágico. No entanto, a reposição deve ser guiada pela resposta clínica do paciente, e não por um volume fixo ou pela simples meta de pressão arterial. O idoso, em particular, apresenta menor reserva cardíaca e renal, sendo mais suscetível à sobrecarga volêmica. As crepitações pulmonares difusas e a dessaturação indicam que o coração não está conseguindo acomodar o volume infundido, levando a congestão pulmonar. Nesse cenário, a conduta é reduzir a velocidade de infusão, reavaliar a volemia e a perfusão tecidual, e considerar o uso de vasopressores para manter a pressão de perfusão, além de investigar a causa da hipotensão refratária, como sangramento ativo que pode exigir intervenção cirúrgica ou transfusão.

A decisão de reduzir a infusão não significa abandonar a ressuscitação, mas sim ajustá-la à fisiologia do paciente. O ATLS enfatiza a importância de monitorar a resposta à reposição inicial (geralmente 1-2 litros de cristaloide aquecido) e, a partir daí, decidir se o paciente é respondedor, respondedor transitório ou não respondedor. O não respondedor, como o caso apresentado, pode ter sangramento contínuo ou disfunção cardíaca, e a infusão adicional de cristaloides pode ser prejudicial. A alternativa E captura exatamente essa nuance: reduzir a infusão e monitorar rigorosamente os sinais de congestão e perfusão.

A pegadinha central desta questão é a tentação de continuar a reposição agressiva diante da hipotensão, ignorando os sinais de sobrecarga. O candidato que não reconhece a congestão pulmonar como um sinal de alarme pode optar pelas alternativas A ou B, que seriam catastróficas. A alternativa C (vasodilatadores) é um erro grave, pois pioraria a hipotensão. A alternativa D (transfusão de sangue total em grande volume) não é a primeira linha no trauma e, no contexto de congestão, agravaria a sobrecarga. A alternativa E é a única que equilibra a necessidade de manter a perfusão com a necessidade de evitar o dano pulmonar.

Guarde este critério: no trauma, a reposição volêmica é dinâmica e deve ser titulada pela resposta clínica, com atenção especial aos sinais de congestão (crepitações, dessaturação, estase jugular) e à perfusão (PA, diurese, nível de consciência, enchimento capilar). É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter a reposição agressiva até estabilizar a pressão arterial é um erro grave. O paciente já apresenta sinais de sobrecarga volêmica (crepitações pulmonares, dessaturação). Continuar a infusão agressiva pioraria o edema pulmonar e poderia levar a insuficiência respiratória e parada cardíaca. A meta não é apenas a pressão arterial, mas a perfusão tecidual adequada sem congestão. A reposição deve ser titulada, não mantida a todo custo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aumentar a taxa de infusão para compensar a hipotensão refratária é ainda mais perigoso. A hipotensão refratária à reposição inicial, na presença de congestão, sugere que o problema não é apenas hipovolemia, mas pode haver sangramento ativo (que exige controle cirúrgico) ou disfunção cardíaca. Aumentar a infusão de cristaloides nesse cenário só agravaria a congestão pulmonar. A conduta é reduzir a infusão, avaliar a necessidade de vasopressores e investigar a causa da hipotensão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender todos os líquidos e administrar vasodilatadores é uma conduta inadequada e perigosa. Suspender totalmente a reposição pode levar a hipoperfusão grave, e vasodilatadores piorariam a hipotensão, já que o paciente está com PA baixa. Vasodilatadores são indicados em situações de congestão com hipertensão, o que não é o caso. A conduta correta é reduzir a infusão, não suspender, e considerar vasopressores (que aumentam a PA) se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar transfusão imediata de sangue total em grande volume não é a conduta inicial no trauma, e no contexto de congestão pulmonar seria catastrófico. A transfusão de hemocomponentes é indicada em casos de hemorragia grave com necessidade de reposição de hemácias, mas não em grande volume indiscriminadamente. No paciente com sinais de sobrecarga, a transfusão adicional agravaria o edema pulmonar. A prioridade é controlar o sangramento e ajustar a reposição.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reduzir a infusão de fluidos e monitorar rigorosamente sinais de congestão e perfusão é a conduta mais adequada. O paciente apresenta sinais de sobrecarga volêmica (crepitações, dessaturação) após reposição inicial. Reduzir a infusão permite avaliar a resposta e evitar o edema pulmonar. O monitoramento rigoroso da perfusão (PA, diurese, nível de consciência, enchimento capilar) e da congestão (ausculta pulmonar, saturação) é essencial para guiar a conduta. Se a hipotensão persistir, deve-se considerar vasopressores e investigar sangramento ativo.

Gabarito: letra E