Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2026

Pneumotórax hipertensivo no trauma torácico

Gabarito: letra B. O quadro descrito — taquipneia, hipotensão e ausência de murmúrio vesicular em um hemitórax — é a tríade clássica do pneumotórax hipertensivo, uma emergência que exige descompressão imediata (agulha no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, seguida de drenagem torácica) para restaurar ventilação e circulação, conforme preconiza o ATLS 10ª edição. As demais alternativas descrevem outras lesões torácicas com manejos distintos, mas nenhuma corresponde ao quadro agudo e de risco iminente apresentado.

O pneumotórax hipertensivo é uma das lesões torácicas mais letais e de resolução mais urgente no trauma. Ele ocorre quando o ar entra no espaço pleural por uma lesão no pulmão ou na parede torácica, mas não consegue sair — um mecanismo de "válvula unidirecional". A cada inspiração, mais ar se acumula, aumentando progressivamente a pressão intrapleural. Esse aumento desloca o mediastino para o lado oposto, comprime o pulmão saudável e, principalmente, prejudica o retorno venoso ao coração (pré-carga), levando à hipotensão e, em última instância, ao choque obstrutivo. É por isso que a tríade clássica inclui taquipneia (o paciente tenta compensar a ventilação comprometida), hipotensão (o coração não enche adequadamente) e ausência de murmúrio vesicular (o pulmão colapsado não ventila).

O ATLS 10ª edição é enfático: o pneumotórax hipertensivo é diagnosticado clinicamente e tratado imediatamente, sem aguardar confirmação radiológica. O tratamento inicial é a descompressão por agulha (toracocentese de alívio) no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado, seguida de drenagem torácica definitiva (tubo de tórax). A demora no tratamento pode levar a parada cardiorrespiratória por choque obstrutivo. É importante distinguir essa emergência de outras lesões torácicas que também cursam com ausência de murmúrio vesicular, mas com apresentação e manejo diferentes.

A distinção entre as lesões torácicas traumáticas é um ponto central da avaliação do trauma. O pneumotórax simples (ou fechado) também tem ausência de murmúrio vesicular, mas sem o componente de hipotensão e desvio de mediastino — o paciente costuma estar estável, e o tratamento é a drenagem torácica, porém não em caráter de emergência iminente. O pneumotórax aberto (ferida aspirativa) tem um defeito na parede torácica que permite a entrada de ar, e o tratamento inicial é a selagem oclusiva em três pontos (curativo de três pontas), mas a hipotensão não é o achado predominante. O hemotórax cursa com ausência de murmúrio vesicular e hipotensão (por perda sanguínea), mas o tratamento é a drenagem torácica, não a descompressão por agulha. A contusão pulmonar é uma lesão do parênquima que pode cursar com hipoxemia, mas não costuma ter ausência de murmúrio vesicular, e o manejo é suporte ventilatório. A ruptura de diafragma pode ter ausência de murmúrio vesicular se houver hérnia de vísceras para o tórax, mas o quadro clássico é de dor e desconforto, e o tratamento é cirúrgico após estabilização.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a hipotensão é o diferencial crucial. O candidato que associa "ausência de murmúrio vesicular" apenas a "pneumotórax" pode cair na alternativa A (pneumotórax aberto), mas a hipotensão indica o componente de comprometimento circulatório, que é a marca do pneumotórax hipertensivo. A banca explora exatamente essa confusão entre as lesões torácicas que compartilham a ausência de murmúrio vesicular, mas diferem na fisiopatologia e na urgência do tratamento. Guarde a tríade: taquipneia + hipotensão + ausência de murmúrio vesicular = pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O pneumotórax aberto (ferida aspirativa) é caracterizado por um defeito na parede torácica que permite a entrada de ar, e o tratamento inicial é a selagem oclusiva em três pontos (curativo de três pontas). No entanto, o quadro descrito não menciona ferida aberta, e a hipotensão é um achado mais típico do pneumotórax hipertensivo, que cursa com desvio de mediastino e comprometimento do retorno venoso. A alternativa confunde o mecanismo (aberto vs. hipertensivo) e o tratamento (selagem vs. descompressão).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade taquipneia, hipotensão e ausência de murmúrio vesicular em um hemitórax é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo. O ATLS 10ª edição preconiza a descompressão imediata com agulha (2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) seguida de drenagem torácica, pois a pressão intrapleural elevada compromete a ventilação e o retorno venoso, levando a choque obstrutivo. A alternativa espelha exatamente essa conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hemotórax simples cursa com ausência de murmúrio vesicular e pode ter hipotensão por perda sanguínea, mas o tratamento é a drenagem torácica, não em caráter eletivo, e sim de urgência quando há comprometimento hemodinâmico. A alternativa erra ao classificar como "eletiva" uma condição que, no trauma, é tratada com drenagem imediata. Além disso, o quadro descrito é mais compatível com pneumotórax hipertensivo do que com hemotórax simples.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A contusão pulmonar é uma lesão do parênquima pulmonar que cursa com hipoxemia e infiltrado alveolar, mas não costuma ter ausência de murmúrio vesicular, pois o pulmão continua ventilando (embora com troca gasosa prejudicada). O manejo é suporte ventilatório e oxigenoterapia, mas a hipotensão não é um achado típico, e a ausência de murmúrio vesicular aponta para uma lesão pleural, não parenquimatosa. A alternativa confunde o local da lesão (parênquima vs. espaço pleural).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ruptura de diafragma pode cursar com ausência de murmúrio vesicular se houver hérnia de vísceras abdominais para o tórax, mas o quadro clássico é de dor torácica, desconforto respiratório e, às vezes, sons intestinais no tórax. A hipotensão não é o achado predominante, e o tratamento é cirúrgico após estabilização, mas não é a primeira hipótese diante da tríade apresentada. A alternativa descreve uma lesão menos comum e com apresentação diferente da descrita no enunciado.

Gabarito: letra B — pneumotórax hipertensivo, com descompressão imediata.