Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Síndromes autoinflamatórias: CAPS/Muckle-Wells e o diagnóstico diferencial com urticária crônica

Gabarito: letra D. O quadro — rash urticariforme com lesões >24h, febre, artralgia, elevação de PCR e SAA, biópsia com infiltrado neutrofílico sem vasculite e mutação em NLRP3 — é a Síndrome Periódica Associada à Criopirina (CAPS), subtipo Muckle-Wells (MWS), e a abordagem inicial prioriza a inibição de IL-1, sendo o anakinra (anti-IL-1 recombinante) uma opção adequada, com monitoramento audiométrico e renal pelo risco de amiloidose AA. A alternativa D é a única que integra corretamente o diagnóstico genético-molecular, a terapêutica anti-IL-1 e o rastreio de complicações.

As doenças autoinflamatórias são um grupo de condições caracterizadas por ativação desregulada do sistema imune inato, levando a inflamação sistêmica recorrente sem autoanticorpos ou linfócitos T autorreativos. Diferentemente das doenças autoimunes clássicas, o defeito está na via do inflamassoma — complexo proteico que, ao ser ativado, cliva a pró-IL-1β em IL-1β ativa, citocina pirogênica e pró-inflamatória. A mutação em NLRP3 (gene que codifica a criopirina, componente central do inflamassoma NLRP3) causa ganho de função, com hiperativação da via e produção excessiva de IL-1β. Isso explica por que os sintomas — febre, rash, artralgia, elevação de reagentes de fase aguda (PCR, SAA) — não respondem a anti-histamínicos (que bloqueiam a histamina, não a IL-1) nem a corticoides em doses baixas (insuficientes para suprimir a inflamação mediada por IL-1).

A CAPS engloba três fenótipos de gravidade crescente: FCAS (frio, rash urticariforme, febre), MWS (surdez neurossensorial, artralgia, amiloidose AA) e CINCA/NOMID (acometimento neurológico grave). A MWS é o subtipo intermediário, com início na infância ou adolescência, febre recorrente, rash urticariforme (lesões que duram >24h, diferente da urticária comum que dura horas), artralgias, e complicações de longo prazo como surdez neurossensorial e amiloidose AA (deposição de proteína sérica amiloide A em órgãos, principalmente rins, levando a proteinúria e insuficiência renal). O diagnóstico é clínico, apoiado por marcadores inflamatórios elevados (PCR, SAA) e confirmado por teste genético (mutação em NLRP3). A história familiar pode ser negativa em casos de mutação de novo, como provavelmente ocorre na paciente.

O tratamento visa bloquear a IL-1, citocina central na patogênese. As opções incluem anakinra (antagonista do receptor de IL-1, meia-vida curta, administração diária), canacinumabe (anticorpo monoclonal anti-IL-1β, administração a cada 8 semanas) e rilonacepte (proteína de fusão, menos usado). A escolha entre eles depende de disponibilidade, custo e preferência. O anakinra é eficaz e permite ajuste rápido da dose, sendo uma opção inicial válida. O monitoramento deve incluir avaliação audiométrica (pela surdez neurossensorial) e renal (proteinúria, função renal) para rastreio de amiloidose AA, além de aconselhamento genético familiar, pois a mutação é autossômica dominante.

A pegadinha central desta questão é a diferenciação entre as doenças autoinflamatórias que mimetizam urticária. A banca explora a confusão entre CAPS/MWS, Síndrome de Schnitzler, HIDS e urticária vasculite. O que separa cada uma é a combinação de achados clínicos, laboratoriais e genéticos. A presença de mutação em NLRP3 é praticamente diagnóstica de CAPS, enquanto a gamopatia monoclonal IgM aponta para Schnitzler, o mevalonato urinário elevado para HIDS, e a biópsia com vasculite leucocitoclásica para urticária vasculite. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao classificar o quadro como urticária espontânea crônica (CSU). A CSU é uma condição mediada por mastócitos e histamina, sem febre, sem elevação importante de reagentes de fase aguda e sem mutação em NLRP3. A presença de febre, artralgia, PCR e SAA elevados e a mutação em NLRP3 apontam claramente para doença autoinflamatória. Além disso, a alternativa sugere omalizumabe (anti-IgE), que é eficaz na CSU, mas não na CAPS, e afirma que NLRP3 é polimorfismo comum, o que é falso — mutações patogênicas em NLRP3 causam CAPS, não são polimorfismos benignos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar HIDS (Hiper-IgD periódica). A HIDS é causada por mutação no gene MVK (mevalonato quinase), não em NLRP3. O teste diagnóstico é o mevalonato urinário, mas a paciente tem mutação em NLRP3, o que direciona para CAPS. Além disso, a alternativa sugere etanercepte (anti-TNF), que não é a primeira linha para CAPS, e afirma que anti-IL-1 deve ser evitado por risco de infecções oportunistas — o que é incorreto, pois os inibidores de IL-1 são o tratamento padrão para CAPS e o risco de infecções é manejável, não contraindica o uso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar Síndrome de Schnitzler (SchS). A SchS é caracterizada por rash urticariforme, febre, artralgia e gamopatia monoclonal IgM (ou IgG), sem mutação em NLRP3. A paciente não tem gamopatia monoclonal descrita e tem mutação em NLRP3, o que é incompatível com SchS. A alternativa sugere canacinumabe (que é eficaz na SchS), mas o diagnóstico está errado, e a biópsia óssea para excluir linfoma não é a prioridade inicial — o foco deve ser o tratamento anti-IL-1 e o rastreio de complicações da CAPS.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao diagnosticar CAPS subtipo MWS e ao propor anakinra 100 mg subcutâneo diário, com reavaliação audiométrica e renal para amiloidose, e aconselhamento genético familiar. A mutação em NLRP3, o rash urticariforme >24h, febre, artralgia, elevação de PCR e SAA, e a história de surdez neurossensorial na mãe são altamente sugestivos de MWS. O anakinra é um inibidor de IL-1 eficaz, e o monitoramento audiométrico e renal é essencial para prevenir e detectar complicações como surdez e amiloidose AA. O aconselhamento genético é importante pela herança autossômica dominante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar urticária vasculite normocomplementêmica. A urticária vasculite é caracterizada por biópsia com vasculite leucocitoclásica (necrose fibrinóide, infiltrado neutrofílico na parede dos vasos), o que não está presente na paciente (infiltrado perivascular sem vasculite). Além disso, a alternativa sugere dapsona (que pode ser usada na urticária vasculite) e screening para FMF via MEFV, mas a paciente tem mutação em NLRP3, não em MEFV. A ausência de vasculite na biópsia e a mutação em NLRP3 excluem urticária vasculite e apontam para CAPS.

Gabarito: letra D