Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Asma grave e seleção de biológicos: fenótipos T2 e critérios de elegibilidade

Gabarito: letra C. O paciente apresenta asma grave não controlada em passo 5 do GINA, com BEC de 220 células/µL e FeNO de 35 ppb, configurando inflamação tipo 2 (T2) mista (eosinofílica e não eosinofílica). O dupilumabe, anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-4/IL-13, é o biológico mais apropriado nesse cenário, pois atua na via T2 de forma mais ampla, com evidência de redução de exacerbações em pacientes com BEC entre 150-300 células/µL e FeNO ≥ 25 ppb, além de ser autoadministrável. A escolha se baseia nos critérios de elegibilidade do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para asma grave, que priorizam a fenotipagem T2 e a resposta esperada aos biológicos.

A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada apesar do tratamento otimizado com altas doses de corticoide inalatório associado a um LABA, ou que requer corticoide oral para manter o controle. No paciente em questão, o uso de passo 5 do GINA (CI alta dose + LABA + LAMA) sem controle adequado confirma o diagnóstico de asma grave. A fenotipagem é essencial para a escolha do biológico, e os biomarcadores T2 (IgE, eosinófilos no sangue periférico e FeNO) são os principais indicadores de inflamação T2 alta.

O fenótipo T2 alto é caracterizado por inflamação eosinofílica e/ou alérgica, mediada por citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13. A IL-5 é crucial para a diferenciação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos, enquanto a IL-4 e a IL-13 estão envolvidas na produção de IgE e na hiperresponsividade brônquica. Os biológicos disponíveis para asma grave atuam em diferentes alvos dessa via: omalizumabe (anti-IgE), mepolizumabe (anti-IL-5), benralizumabe (anti-receptor de IL-5), dupilumabe (anti-receptor de IL-4/IL-13) e tezepelumabe (anti-TSLP).

A escolha do biológico deve considerar os critérios de elegibilidade do PCDT, que incluem valores específicos de biomarcadores. Para o omalizumabe, exige-se asma alérgica grave com IgE total entre 30 e 1.500 UI/mL e confirmação de atopia. Para o mepolizumabe, exige-se asma eosinofílica grave com BEC ≥ 300 células/µL (adultos) ou ≥ 150 células/µL (em uso de corticoide oral). Para o benralizumabe, exige-se BEC ≥ 300 células/µL (adultos) ou ≥ 150 células/µL (em uso de corticoide oral). Para o dupilumabe, exige-se asma alérgica grave com fenótipo T2 alto, pelo menos uma exacerbação grave no ano anterior e confirmação de alergia mediada por IgE (IgE específica positiva ou IgE total ≥ 30 UI/mL). O tezepelumabe é indicado para asma grave independentemente do fenótipo T2, mas geralmente é reservado para casos sem resposta a outros biológicos.

No caso apresentado, o paciente tem BEC de 220 células/µL, FeNO de 35 ppb e IgE total de 120 UI/mL, sem polipose nasal ou alergia perene comprovada. O BEC de 220 células/µL não atinge o limiar de 300 células/µL exigido para mepolizumabe e benralizumabe em adultos sem uso de corticoide oral. O FeNO de 35 ppb indica inflamação T2 alta, e o IgE total de 120 UI/mL está dentro da faixa para omalizumabe, mas a ausência de sensibilização alérgica comprovada (teste cutâneo ou IgE específica positiva) contraindica seu uso. O dupilumabe, por sua vez, é indicado para pacientes com fenótipo T2 alto, mesmo sem alergia comprovada, e o BEC entre 150-300 células/µL com FeNO ≥ 25 ppb é um perfil que se beneficia de seu uso, com evidência de redução de exacerbações. Além disso, o dupilumabe é autoadministrável, o que atende à preferência do paciente.

A pegadinha desta questão está em considerar o BEC de 220 células/µL como suficiente para anti-IL-5 (mepolizumabe ou benralizumabe), quando o limiar para adultos sem corticoide oral é de 300 células/µL. O dupilumabe, por outro lado, tem critérios mais flexíveis, incluindo BEC ≥ 150 células/µL e FeNO ≥ 25 ppb, e não exige confirmação de atopia, sendo a escolha mais adequada para este perfil de inflamação T2 mista.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O omalizumabe é um anti-IgE indicado para asma alérgica grave com confirmação de atopia (teste cutâneo positivo ou IgE específica positiva para aeroalérgeno). O paciente não tem alergia perene comprovada, e o IgE total de 120 UI/mL, embora dentro da faixa-alvo (30-1.500 UI/mL), não é suficiente para indicar o omalizumabe sem evidência objetiva de sensibilização alérgica. A alternativa erra ao afirmar que o omalizumabe pode modular respostas alérgicas mesmo sem sensibilização comprovada, pois o PCDT exige confirmação de alergia mediada por IgE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O mepolizumabe é um anti-IL-5 indicado para asma eosinofílica grave com BEC ≥ 300 células/µL em adultos sem uso de corticoide oral. O paciente tem BEC de 220 células/µL, abaixo do limiar, portanto não é elegível para mepolizumabe. A alternativa erra ao considerar o BEC moderadamente elevado como suficiente, ignorando o ponto de corte de 300 células/µL estabelecido no PCDT.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal anti-receptor de IL-4/IL-13, que bloqueia a via T2 de forma mais ampla, incluindo a produção de IgE e a inflamação eosinofílica. O paciente tem BEC de 220 células/µL (entre 150-300) e FeNO de 35 ppb (≥ 25 ppb), indicando inflamação T2 mista. O dupilumabe é indicado para asma grave com fenótipo T2 alto, mesmo sem alergia comprovada, e tem evidência de redução de exacerbações nesse perfil. Além disso, é autoadministrável, atendendo à preferência do paciente. A alternativa está correta ao integrar os biomarcadores e a evidência de eficácia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tezepelumabe é um anti-TSLP indicado para asma grave independentemente do fenótipo T2, mas geralmente é reservado para pacientes sem resposta a outros biológicos ou com biomarcadores T2 baixos. O paciente tem biomarcadores T2 elevados (BEC 220, FeNO 35), portanto não é o perfil prioritário para tezepelumabe. A alternativa erra ao afirmar que é recomendado para fenótipos com BEC e FeNO baixos a moderados, pois o paciente tem FeNO elevado e BEC moderado, e o tezepelumabe não é a primeira escolha nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O benralizumabe é um anti-receptor de IL-5 que causa depleção eosinofílica rápida, indicado para asma eosinofílica grave com BEC ≥ 300 células/µL em adultos sem uso de corticoide oral. O paciente tem BEC de 220 células/µL, abaixo do limiar, portanto não é elegível para benralizumabe. A alternativa erra ao afirmar que é preferível para BEC acima de 150 células/µL, pois o PCDT exige BEC ≥ 300 células/µL para adultos sem corticoide oral.

Gabarito: letra C