Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES): interpretação do TPO

Gabarito: letra C. O TPO é positivo porque a criança apresenta o critério maior (vômito repetitivo 2h após a ingestão) e pelo menos 2 critérios menores (letargia e palidez), sendo o aumento de neutrófilos um dado suplementar que, mesmo abaixo de 1.500 células/mL, não invalida o diagnóstico — especialmente considerando que o uso de ondansetrona pode atenuar a resposta. A conduta é tratar com reidratação e ondansetrona, manter evitação estrita e reavaliar em 6–12 meses, alertando para o risco de recorrência domiciliar mesmo após TPO negativo, conforme a atualização de 2024 do PRACTALL.

A FPIES é uma alergia alimentar não mediada por IgE, que se manifesta tipicamente com vômitos repetitivos e tardios (1–4 horas após a ingestão), letargia, palidez e, em casos graves, hipotensão e choque. Diferentemente da alergia IgE-mediada, não há sintomas cutâneos (urticária, angioedema) nem respiratórios (sibilância, broncoespasmo), e os testes de IgE específica (sIgE) e prick test são negativos. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o Teste de Provocação Oral (TPO) é o padrão-ouro para confirmar ou excluir a doença, sendo realizado em ambiente supervisionado com acesso venoso disponível.

Os critérios diagnósticos do PRACTALL (atualização de 2024) estabelecem que o TPO é positivo quando há o critério maior — vômito repetitivo no período de 1 a 4 horas após a ingestão do alimento — associado a pelo menos 2 critérios menores, que incluem: palidez, letargia, diarreia, hipotensão, hipotermia e aumento de neutrófilos ≥ 1.500 células/mL acima do basal. No caso apresentado, a criança tem vômito repetitivo (critério maior), letargia e palidez (2 critérios menores), o que preenche os critérios para TPO positivo, mesmo com o aumento de neutrófilos de 1.400 células/mL (abaixo do limiar de 1.500).

A atualização de 2024 do PRACTALL trouxe duas considerações importantes que impactam diretamente este caso. Primeiro, o uso profilático de ondansetrona durante o TPO pode atenuar a intensidade dos vômitos e, consequentemente, reduzir a magnitude do aumento de neutrófilos, o que pode levar a falsos-negativos se os critérios forem interpretados de forma rígida. Segundo, há relatos recentes de recorrências domiciliares após TPOs considerados negativos, o que indica que a ausência de reação durante o desafio não elimina completamente o risco de reações futuras, especialmente nas primeiras 24–48 horas após a introdução do alimento em casa.

Na prática, a conduta após um TPO positivo em FPIES clássica envolve: (1) tratamento imediato da reação aguda com reidratação (oral ou intravenosa, dependendo da gravidade) e ondansetrona como antiemético; (2) manutenção da evitação estrita do alimento desencadeante; e (3) reavaliação periódica em 6–12 meses para considerar a realização de novo TPO, uma vez que a FPIES tende a ser superada com o tempo, especialmente a forma clássica ao leite de vaca. O uso de metilprednisolona não é rotina no manejo agudo da FPIES, sendo reservado para casos de choque refratário à reidratação.

A grande pegadinha desta questão é a interpretação do aumento de neutrófilos. O candidato pode ser tentado a considerar o TPO negativo por não atingir o limiar de 1.500 células/mL, mas os critérios maiores e menores já são suficientes para o diagnóstico positivo. Além disso, a atualização de 2024 alerta que o uso de ondansetrona pode mascarar a resposta neutrofílica, tornando o limiar menos confiável em protocolos que utilizam essa medicação. Outra armadilha é a alternativa que sugere repetir o TPO com dose fracionada por suposto efeito atenuante da ondansetrona — mas, no caso, a ondansetrona não foi administrada profilaticamente antes do desafio, e os critérios clínicos já são claramente positivos.

Guarde a fronteira entre critérios maiores e menores e o impacto da ondansetrona na interpretação laboratorial: é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o TPO é negativo por não atender ao critério maior com ≥2 menores, mas a criança apresenta vômito repetitivo (critério maior) e letargia + palidez (2 critérios menores). O aumento de neutrófilos de 1.400 células/mL, embora abaixo de 1.500, não é necessário para o diagnóstico quando os critérios clínicos já estão preenchidos. A recomendação de introdução domiciliar sem supervisão é perigosa e contraria a atualização de 2024, que alerta para recorrências domiciliares mesmo após TPO negativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O TPO é positivo, mas a conduta descrita está errada em dois pontos: (1) administrar metilprednisolona imediatamente não é rotina no manejo agudo da FPIES — o tratamento é reidratação e ondansetrona; (2) ignorar potenciais recorrências domiciliares é exatamente o oposto do que recomenda a atualização de 2024, que enfatiza o risco de reações tardias em casa mesmo após desafio bem-sucedido. A evitação estrita está correta, mas a recomendação de reavaliação em 6–12 meses é parte essencial da conduta e foi omitida.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O TPO é positivo porque a criança preenche o critério maior (vômito repetitivo 2h após ingestão) e 2 critérios menores (letargia e palidez). O aumento de neutrófilos de 1.400 células/mL, embora abaixo do limiar de 1.500, não invalida o diagnóstico — e a atualização de 2024 do PRACTALL reconhece que o uso de ondansetrona pode atenuar a resposta neutrofílica, tornando o limiar menos confiável. A conduta está correta: tratar com reidratação e ondansetrona, manter evitação estrita, reavaliar em 6–12 meses e alertar para o risco de recorrência domiciliar mesmo em TPOs negativos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O TPO não é inconclusivo. A ondansetrona não foi administrada profilaticamente antes do desafio, e os critérios clínicos (vômito + letargia + palidez) já são suficientes para considerar o TPO positivo. Repetir o desafio com dose fracionada seria desnecessário e atrasaria a conduta adequada. A preocupação com falsos-positivos não se aplica aqui — o quadro é claramente uma reação FPIES clássica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a ausência de hipotensão ou diarreia invalida o diagnóstico, o que é falso: esses são critérios menores, não obrigatórios. O vômito repetitivo (critério maior) associado a letargia e palidez (2 critérios menores) já estabelece o TPO positivo. A recomendação de prosseguir com titulação domiciliar a dose plena é perigosa e contraria a necessidade de supervisão médica em desafios de FPIES. A monitorização apenas de sintomas gastrointestinais é insuficiente — letargia e palidez são sinais de alerta importantes.

Gabarito: letra C