Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Teste de Provocação Oral (TPO) e os Critérios de Parada do PRACTALL 2024

Gabarito: letra C. No DBPCFC para alergia mediada por IgE, a decisão correta diante de prurido oral moderado, eritema facial localizado e náusea isolada é observar por 20-30 minutos sem avançar para a próxima dose, pois há dois sintomas "laranja" (prurido oral e eritema facial) em categorias de órgãos distintas (orofaríngeo e pele), mas a náusea, por ser subjetiva, não conta como terceiro sintoma para o critério de parada "um vermelho ou dois laranjas de duas categorias de órgãos distintas". Essa conduta integra segurança (evita escalada para anafilaxia), redução de falsos-positivos (não interrompe precocemente por sintomas subjetivos) e evidências de estudos intervencionais recentes sobre limiares de reação.

O teste de provocação oral (TPO) é o padrão-ouro para confirmar ou excluir alergia alimentar mediada por IgE. No formato duplo-cego controlado por placebo (DBPCFC), nem o paciente nem o avaliador sabem se a dose administrada é o alimento ou o placebo, eliminando vieses. Durante o procedimento, o paciente recebe doses crescentes do alérgeno em intervalos regulares, e o médico deve decidir, a cada etapa, se continua, observa ou interrompe o teste. Essa decisão é guiada por critérios objetivos de parada, que buscam equilibrar dois riscos opostos: interromper cedo demais (gerando falsos-positivos, pois o paciente pode tolerar doses maiores) ou continuar diante de sinais de reação iminente (expondo o paciente a risco de anafilaxia).

A atualização de 2024 do documento conjunto AAAAI–EAACI (PRACTALL) propõe um sistema de classificação de sintomas em três níveis de gravidade — "verde" (leve), "laranja" (moderado) e "vermelho" (grave) — e define critérios objetivos de parada. A lógica central é que sintomas subjetivos (como náusea, prurido isolado ou desconforto abdominal) são menos confiáveis para decisões de segurança, pois podem ser influenciados por ansiedade ou sugestão, especialmente em crianças. Já sintomas objetivos (como vômitos, urticária generalizada, angioedema, sibilos ou hipotensão) são sinais inequívocos de reação e justificam a interrupção imediata. O critério de parada mais citado é "um sintoma vermelho ou dois sintomas laranja em categorias de órgãos distintas".

No caso apresentado, temos três sintomas: prurido oral moderado (orofaríngeo), eritema facial localizado (pele) e náusea isolada (gastrointestinal). O prurido oral e o eritema facial são classificados como "laranja" (moderados), e estão em categorias de órgãos distintas (orofaríngeo e pele). Isso já configuraria o critério de parada de "dois laranjas de duas categorias distintas". No entanto, a alternativa C propõe uma leitura mais refinada: observar por 20-30 minutos antes de decidir. Essa conduta é justificada pela necessidade de confirmar se os sintomas são realmente objetivos e persistentes, ou se são transitórios e subjetivos. A náusea, por ser subjetiva, não é contabilizada como terceiro sintoma, mas também não é ignorada — ela reforça a necessidade de observação. A observação de 20-30 minutos permite avaliar a evolução dos sintomas: se regredirem espontaneamente, o teste pode ser retomado com dose reduzida; se persistirem ou piorarem, o teste é interrompido. Essa abordagem reduz falsos-positivos (não interrompe por sintomas que podem ser ansiedade) e mantém a segurança (não avança enquanto há sinais de reação).

A alternativa D, que defende a parada imediata, interpreta o eritema facial como "vermelho" e o prurido oral como "laranja", configurando o critério de parada. No entanto, o eritema facial localizado, sem urticária generalizada, é classicamente classificado como sintoma moderado ("laranja"), não grave ("vermelho"). A alternativa D também ignora a recomendação de observação antes da parada definitiva, que é uma prática consolidada para evitar interrupções desnecessárias. A alternativa A, que sugere continuar com a próxima dose, é perigosa porque desconsidera que já há dois sintomas moderados em órgãos distintos, o que exige pelo menos observação, não avanço imediato. A alternativa B é alarmista e incorreta, pois classifica sintomas moderados como indicativos de reação grave, o que levaria a interrupções excessivas e falsos-positivos. A alternativa E, que sugere continuar com dose reduzida, também é inadequada, pois a presença de sintomas moderados em dois sistemas já contraindica avançar, mesmo com dose reduzida, sem antes observar a evolução.

A pegadinha central desta questão é a classificação dos sintomas e a aplicação correta do critério de parada. O candidato pode confundir o eritema facial localizado com um sintoma "vermelho" (grave), quando na verdade é "laranja" (moderado). Também pode subestimar a importância da observação de 20-30 minutos, que é uma etapa crucial para diferenciar reações verdadeiras de sintomas subjetivos ou transitórios. A banca explora exatamente essa nuance: a decisão não é binária (continuar ou parar), mas sim uma conduta de observação ativa, que equilibra segurança e redução de falsos-positivos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Continuar o TPO com a próxima dose é inseguro. Já há dois sintomas moderados ("laranja") em categorias de órgãos distintas (orofaríngeo e pele), o que, segundo os critérios do PRACTALL 2024, exige pelo menos observação antes de qualquer avanço. Avançar imediatamente ignora o risco de escalada para anafilaxia e contraria a recomendação de não progredir enquanto houver sinais de reação. A avaliação de tolerância cumulativa só pode ser feita após a resolução dos sintomas atuais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Parar imediatamente por "qualquer sintoma orofaríngeo combinado com eritema cutâneo" é uma generalização incorreta. O prurido oral moderado e o eritema facial localizado são sintomas "laranja" (moderados), não indicativos de reação grave. A classificação correta não justifica parada imediata, mas sim observação. Essa conduta alarmista levaria a interrupções excessivas e falsos-positivos, contrariando a recomendação de reduzir falsos-positivos no TPO.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta de observar por 20-30 minutos sem avançar é a mais apropriada. Há dois sintomas "laranja" (prurido oral e eritema facial) em categorias de órgãos distintas (orofaríngeo e pele), o que configura um sinal de alerta, mas não exige parada imediata. A náusea, por ser subjetiva, não conta como terceiro sintoma para o critério de parada. A observação permite avaliar se os sintomas são persistentes e objetivos ou transitórios e subjetivos, reduzindo falsos-positivos e mantendo a segurança. Se os sintomas regredirem, o teste pode ser retomado com dose reduzida; se persistirem ou piorarem, o teste é interrompido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Parar o TPO considerando o eritema facial como "vermelho" é uma classificação incorreta. O eritema facial localizado, sem urticária generalizada, é um sintoma moderado ("laranja"), não grave ("vermelho"). Portanto, não se configura o critério de "um vermelho ou dois laranjas de duas categorias distintas" para parada imediata. A conduta correta é observar, não parar. A alternativa também ignora a recomendação de observação antes da parada definitiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Continuar com dose reduzida é inadequado. A presença de dois sintomas moderados em sistemas distintos (orofaríngeo e pele) já contraindica avançar, mesmo com dose reduzida, sem antes observar a evolução. A náusea, embora subjetiva, não é o único sintoma — há sinais objetivos de reação. A priorização da confirmação de alergia persistente não justifica ignorar os sinais de reação em curso. A conduta correta é observar, não continuar.

Gabarito: letra C