Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Conjuntivite alérgica refratária: abordagem terapêutica

Gabarito: letra B. Em conjuntivite alérgica grave refratária ao tratamento tópico inicial, a conduta apropriada é um curso curto de corticoide tópico "soft" (como loteprednol), com duração máxima de duas semanas, sob supervisão oftalmológica, associado à referência ao alergista para investigação etiológica e possível imunoterapia. Essa abordagem equilibra eficácia anti-inflamatória e segurança ocular, evitando os riscos de uso prolongado de corticosteroides e de outras classes sem evidência robusta.

A conjuntivite alérgica é uma inflamação da conjuntiva mediada por hipersensibilidade, tipicamente do tipo I (IgE), desencadeada por alérgenos ambientais como pólen, ácaros e pelos. O quadro clássico inclui prurido intenso, hiperemia, quemose (edema conjuntival) e lacrimejamento, frequentemente associado a rinite alérgica. O tratamento escalonado começa com medidas não farmacológicas (compressas frias, evitar alérgenos, lubrificantes) e evolui para anti-histamínicos tópicos com estabilizadores de mastócitos (olopatadina, azelastina, cetotifeno), que são a primeira linha para casos leves a moderados. Quando o paciente não responde adequadamente após algumas semanas, como no caso descrito, o próximo passo é considerar anti-inflamatórios mais potentes, como corticosteroides tópicos, mas com cautela.

O uso de corticosteroides tópicos oculares é eficaz, porém carrega riscos significativos: elevação da pressão intraocular (podendo desencadear glaucoma), formação de catarata, e aumento da suscetibilidade a infecções, incluindo herpes simples. Por isso, a orientação é restringir seu uso a cursos curtos (geralmente até duas semanas) e sempre sob supervisão de um oftalmologista, que pode monitorar a pressão intraocular e a integridade corneana. Corticosteroides "soft" como o loteprednol foram desenvolvidos para minimizar esses riscos, sendo metabolizados rapidamente no olho, mas ainda assim exigem acompanhamento especializado. A referência simultânea ao alergista é fundamental para identificar os alérgenos responsáveis (por teste cutâneo ou IgE específica) e avaliar a indicação de imunoterapia alergênica, que pode modificar a história natural da doença, reduzindo a necessidade de medicações sintomáticas a longo prazo.

A imunoterapia (sublingual ou subcutânea) é uma ferramenta valiosa na doença alérgica respiratória e ocular, mas não é a primeira escolha no manejo agudo de um quadro refratário grave. Ela atua modulando a resposta imune a longo prazo, com efeito que se estabelece ao longo de meses, e não substitui o controle imediato da inflamação. Além disso, seu início não deve ser feito sem avaliação especializada, e não é isenta de riscos, incluindo reações locais e, raramente, anafilaxia. Portanto, a sequência lógica é: controlar a crise com corticoide tópico sob supervisão, e em paralelo, investigar e tratar a causa alérgica de base.

Outras opções terapêuticas, como AINEs tópicos, descongestionantes e imunossupressores, têm papéis limitados ou riscos que as tornam inadequadas como primeira linha nesse cenário. AINEs tópicos (cetorolaco) podem ajudar no prurido e na inflamação leve, mas não são superiores aos corticosteroides em casos graves e não são isentos de efeitos adversos (como ceratite). Descongestionantes/vasoconstritores tópicos são apenas sintomáticos, com risco de conjuntivite medicamentosa e taquifilaxia se usados por tempo prolongado. Ciclosporina tópica é uma opção para casos crônicos graves, como ceratoconjuntivite vernal, mas seu uso off label sem supervisão é inapropriado, e não há evidência de superioridade sobre corticosteroides no manejo agudo.

A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher uma alternativa que parece "mais definitiva" (como imunoterapia ou ciclosporina) sem considerar a necessidade de controle agudo e a segurança. A banca explora o conhecimento de que corticosteroides tópicos são eficazes, mas também o receio de seus efeitos colaterais, levando o candidato a descartá-los precocemente. A alternativa correta reconhece o papel do corticoide "soft" em curso curto, com a devida supervisão, e integra a abordagem multidisciplinar com o alergista.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar imunoterapia sublingual imediatamente, sem referência ao oftalmologista, é inadequado. A imunoterapia é uma terapia de longo prazo, que não resolve a inflamação aguda refratária, e seu início requer avaliação especializada para identificar os alérgenos e monitorar riscos. Além disso, não é superior aos corticosteroides tópicos no controle imediato de um quadro grave; são abordagens complementares, não substitutas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque propõe o uso de corticoide tópico "soft" (loteprednol) por um curso curto (máximo duas semanas), sob supervisão de oftalmologista, o que é a conduta recomendada para conjuntivite alérgica grave refratária. A supervisão é essencial para monitorar pressão intraocular e complicações. A referência simultânea ao alergista para identificação de alérgenos e possível imunoterapia é a abordagem completa e adequada, tratando tanto o sintoma agudo quanto a causa de base.

Alternativa C — ❌ Incorreta

AINEs tópicos como cetorolaco não são superiores aos corticosteroides em inflamação ocular refratária grave. Embora inibam a ciclo-oxigenase e reduzam prostaglandinas, seu efeito anti-inflamatório é mais limitado, e não são isentos de riscos (podem causar ceratite, sensação de queimação). A afirmação de que não há riscos de elevação da pressão intraocular é verdadeira, mas isso não os torna a melhor escolha; a eficácia inferior é o ponto decisivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso prolongado de descongestionantes/vasoconstritores tópicos é contraindicado pelo risco de conjuntivite medicamentosa (hiperemia de rebote) e taquifilaxia. Eles são apenas sintomáticos e não tratam a inflamação alérgica subjacente. A alternativa também evita corticosteroides por medo de perfuração corneana, mas esse risco é mais associado ao uso prolongado e sem supervisão, não a um curso curto sob acompanhamento. A conduta proposta não é adequada para um caso grave refratário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar ciclosporina tópica off label sem supervisão oftalmológica é inapropriado. Embora a ciclosporina seja usada em casos crônicos graves (como ceratoconjuntivite vernal), não há evidência de superioridade sobre corticosteroides no manejo agudo, e seu uso off label requer acompanhamento especializado para monitorar efeitos adversos (como irritação, infecções). A falta de supervisão é um erro grave, pois qualquer terapia ocular potente deve ser monitorada.

Gabarito: letra B