Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FUNDATEC 2026

Angioedema: diagnóstico diferencial e classificação

Gabarito: letra C. O quadro de angioedema recorrente isolado (sem urticas), com C4, C1-INH (proteína e função) normais, ausência de anticorpos anti-C1-INH, mutações negativas e resposta parcial a anti-histamínicos e omalizumabe, aponta para urticária crônica espontânea (CSU) com angioedema isolado — a forma em que o angioedema é a manifestação predominante da doença mastocitária, sem pápulas clinicamente evidentes. O diagnóstico diferencial com angioedema hereditário tipo III (HAE-III) e adquirido (AAE) é afastado pelos exames laboratoriais e pela resposta terapêutica.

O angioedema é um edema localizado e autolimitado do tecido subcutâneo e submucoso, causado por aumento temporário da permeabilidade vascular. Os mediadores envolvidos dividem o angioedema em dois grandes grupos fisiopatológicos: o mediado por histamina (mastócitos) e o mediado por bradicinina. Essa distinção é a chave do diagnóstico e do tratamento, pois cada tipo responde a medicamentos diferentes.

O angioedema mediado por histamina é tipicamente associado à urticária (pápulas pruriginosas), pois ambos resultam da degranulação de mastócitos. No entanto, em alguns pacientes, o angioedema pode ser a manifestação predominante ou até exclusiva, sem urticas clinicamente aparentes — é o caso da urticária crônica espontânea (CSU) com angioedema isolado. A CSU é definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por mais de 6 semanas, sem gatilho identificável. O angioedema na CSU costuma ser recorrente, afetar face e extremidades, durar 24-72 horas e responder a anti-histamínicos e, em casos refratários, a omalizumabe (anticorpo anti-IgE).

O angioedema mediado por bradicinina, por outro lado, não responde a anti-histamínicos nem a omalizumabe. Inclui o angioedema hereditário (AEH) e o adquirido (AEA). O AEH tipo I e II decorre de deficiência quantitativa ou funcional do C1-INH, com C4 tipicamente baixo. O AEH tipo III (sem deficiência de C1-INH) ocorre principalmente em mulheres, frequentemente associado a mutações no gene do fator XII, e não responde a anti-histamínicos. O AEA por deficiência de C1-INH é adquirido, associado a doenças linfoproliferativas ou autoimunes, com C4 baixo e anticorpos anti-C1-INH frequentemente presentes. O angioedema induzido por inibidores da ECA é outra forma mediada por bradicinina, afetando principalmente face e vias aéreas superiores.

No caso apresentado, os exames laboratoriais são decisivos: C4 normal, C1-INH (proteína e função) normais, ausência de anticorpos anti-C1-INH e mutações negativas nos genes C1-INH e fator XII. Isso afasta as formas hereditárias e adquiridas por deficiência de C1-INH. A resposta parcial a anti-histamínicos e a omalizumabe confirma o mecanismo histaminérgico, típico da CSU. A duração dos episódios (48-72 horas) e a ausência de sintomas sistêmicos (febre, artralgia) também são compatíveis com CSU e afastam vasculite urticariforme, que cursa com lesões que duram mais de 24 horas, deixam máculas residuais e frequentemente apresentam sintomas sistêmicos.

A distinção central que separa as alternativas é o mecanismo fisiopatológico: histamina (CSU) versus bradicinina (AEH, AEA, IECA). O laboratório normal de complemento e a resposta ao tratamento anti-histamínico/omalizumabe apontam inequivocamente para o mecanismo histaminérgico. A ausência de urticas não exclui CSU, pois o angioedema pode ser a única manifestação. É exatamente essa fronteira que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O angioedema hereditário tipo III (HAE-III) é uma forma de AEH sem deficiência de C1-INH, com C4 e C1-INH normais. No entanto, ocorre predominantemente em mulheres, frequentemente associado a mutações no gene do fator XII (ausentes no paciente), e não responde a anti-histamínicos nem a omalizumabe — o que contradiz a resposta parcial descrita. Além disso, o HAE-III tem herança autossômica dominante, e o paciente nega história familiar. A alternativa confunde o mecanismo bradicinínico (que não responde a anti-histamínicos) com o histaminérgico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O angioedema adquirido por deficiência de C1-INH (AAE) é caracterizado por níveis baixos de C4 e de C1-INH (proteína ou função), frequentemente com anticorpos anti-C1-INH presentes, e está associado a doenças linfoproliferativas ou autoimunes. O paciente apresenta todos esses exames normais, o que exclui o diagnóstico. A alternativa ignora os dados laboratoriais fornecidos e confunde o mecanismo bradicinínico com o histaminérgico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A urticária crônica espontânea (CSU) com angioedema isolado é o diagnóstico mais provável. A CSU é definida pela ocorrência de urticas e/ou angioedema por mais de 6 semanas, sem gatilho identificável. O angioedema pode ser a manifestação predominante ou exclusiva, sem pápulas clinicamente evidentes. Os episódios recorrentes (8 meses), afetando face e extremidades, com duração de 48-72 horas, são típicos. O laboratório normal (C4, C1-INH, anti-C1-INH, mutações) afasta as formas bradicinínicas. A resposta parcial a anti-histamínicos e a omalizumabe confirma o mecanismo histaminérgico, característico da CSU.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O angioedema idiopático não mediado por bradicinina nem histamina é um diagnóstico de exclusão, aplicado quando não se identifica o mecanismo. No entanto, a resposta parcial a anti-histamínicos e a omalizumabe indica que há componente histaminérgico, o que torna a CSU um diagnóstico mais específico e provável. A alternativa é genérica e não explica a resposta terapêutica observada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vasculite urticariforme é caracterizada por lesões urticariformes que persistem por mais de 24 horas, deixam máculas residuais (pigmentação) e frequentemente cursam com sintomas sistêmicos (febre, artralgia, mal-estar). O paciente nega febre, dor articular e mal-estar, e os episódios duram 48-72 horas, mas sem as características típicas da vasculite (lesões fixas, máculas residuais). Além disso, a resposta a anti-histamínicos e omalizumabe não é característica da vasculite urticariforme, que geralmente requer imunossupressão. A alternativa confunde o angioedema recorrente com uma vasculite, que tem apresentação clínica e laboratorial distintas.

Gabarito: letra C — urticária crônica espontânea (CSU) com angioedema isolado.