Paciente de 56 anos, portador de mutação em CDH1, com adenocarcinoma de células em anel de sinete de 1,4 cm localizado na pequena curvatura gástrica, a 2 cm da transição esofagogástrica, sem evidência de doença metastática à distância. É correto afirmar que:
AA primeira medida a ser instituída é o planejamento cirúrgico upfront, com gastrectomia total e linfadenectomia a D2.
BA estratégia de cirurgia de intervalo associada à quimioterapia em monoterapia e radioterapia é atualmente a mais aceita e apresenta maiores taxas de sobrevida global.
CA linfadenectomia preconizada para essa cirurgia prescinde da remoção da cadeia 10.
DA maior incidência de acometimento linfonodal ocorre na cadeia 7.
EÉ contraindicada qualquer abordagem cirúrgica prévia à gastrectomia a fim de evitar bridas.
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GabaritoC — A linfadenectomia preconizada para essa cirurgia prescinde da remoção da cadeia 10.
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Câncer gástrico hereditário (CDH1) e linfadenectomia D2
Gabarito: letra C. A linfadenectomia D2 padrão para adenocarcinoma gástrico proximal inclui a remoção das cadeias 1 a 12, mas a cadeia 10 (linfonodos hilares esplênicos) é removida apenas em casos selecionados, como tumores que invadem a grande curvatura ou o baço — não é obrigatória na D2 padrão. A alternativa C está correta ao afirmar que a linfadenectomia preconizada "prescinde" (dispensa) a remoção da cadeia 10 nesse contexto.
O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia maligna comum, com dois subtipos histológicos principais: o tipo intestinal (diferenciado) e o tipo difuso (indiferenciado). O tipo difuso está associado a idade mais jovem, células em anel de sinete, metástases precoces e prognóstico mais sombrio. O principal evento carcinogênico nos carcinomas difusos é a perda da expressão da E-caderina, proteína codificada pelo gene CDH1 — exatamente a mutação presente no paciente do enunciado. Essa mutação confere risco hereditário elevado de câncer gástrico difuso, e a conduta profilática clássica é a gastrectomia total, mesmo sem lesão identificável, pois o risco de desenvolvimento de câncer ao longo da vida é muito alto.
No caso apresentado, o paciente já tem um adenocarcinoma de células em anel de sinete de 1,4 cm na pequena curvatura, a 2 cm da transição esofagogástrica, sem metástases à distância. Trata-se de doença localizada, potencialmente ressecável. A cirurgia é o pilar do tratamento da doença não metastática, conforme o material de apoio: "A cirurgia continua sendo o pilar do tratamento da doença não metastática". A questão central é a extensão da linfadenectomia — e é aí que mora a pegadinha.
A linfadenectomia D2 é o padrão para o câncer gástrico ressecável, envolvendo a remoção das cadeias 1 a 12. No entanto, a cadeia 10 (linfonodos hilares esplênicos) não é rotineiramente removida na D2 padrão; sua remoção é indicada apenas em situações específicas, como tumores que invadem a grande curvatura ou o baço. No paciente do enunciado, o tumor está na pequena curvatura, a 2 cm da transição esofagogástrica — portanto, a remoção da cadeia 10 não é necessária. A alternativa C captura exatamente essa nuance.
A alternativa A sugere cirurgia upfront com gastrectomia total e linfadenectomia D2 como primeira medida. Embora a cirurgia seja o pilar do tratamento, a abordagem inicial para tumores localizados frequentemente envolve quimioterapia perioperatória (neoadjuvante) para melhorar os resultados oncológicos, especialmente em tumores mais avançados ou com histologia desfavorável como o anel de sinete. A cirurgia upfront não é a primeira medida universalmente aceita.
A alternativa B menciona "cirurgia de intervalo associada à quimioterapia em monoterapia e radioterapia" — isso não é uma estratégia padrão para câncer gástrico localizado. O tratamento multimodal geralmente envolve quimioterapia combinada (não monoterapia) e, em alguns casos, quimioterapia perioperatória, mas a radioterapia não é rotineiramente indicada no cenário neoadjuvante para câncer gástrico. A sobrevida global não é maior com essa abordagem descrita.
A alternativa D afirma que a maior incidência de acometimento linfonodal ocorre na cadeia 7 (artéria gástrica esquerda). Embora a cadeia 7 seja uma das mais frequentemente acometidas, a afirmação de que é a "maior incidência" é uma generalização que não se sustenta como regra absoluta — a distribuição do acometimento linfonodal varia conforme a localização do tumor. No tumor proximal, as cadeias periesofágicas e da pequena curvatura podem ser mais relevantes.
A alternativa E é claramente incorreta: não é contraindicada qualquer abordagem cirúrgica prévia à gastrectomia. Pelo contrário, a laparoscopia de estadiamento é frequentemente realizada para avaliar a extensão da doença e evitar laparotomias desnecessárias, como mencionado no material: "A laparoscopia de estadiamento consegue identificar 20 a 30% dos pacientes com câncer gástrico, cuja investigação é negativa, poupando o paciente de uma laparotomia desnecessária".
Linfadenectomia no câncer gástrico
1D1 (perigástrica)
Cadeias 1 a 6
2D2 (padrão)
Cadeias 1 a 12
Cadeia 10 (hilar esplênica) — só em casos selecionados
Tumor invade grande curvatura
Invasão do baço
3D3 (não padronizada)
Cadeias 13 a 16
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A cirurgia upfront com gastrectomia total e linfadenectomia D2 não é a primeira medida universalmente indicada para adenocarcinoma gástrico localizado, especialmente com histologia de anel de sinete. A abordagem padrão atual frequentemente inclui quimioterapia perioperatória (neoadjuvante) para tumores ≥ T2 ou N+, visando reduzir o tumor e melhorar a sobrevida. A cirurgia upfront pode ser considerada para tumores iniciais (T1), mas não é a regra para todos os casos. O erro está em afirmar que é a "primeira medida" sem considerar o estadiamento e a necessidade de terapia neoadjuvante.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A estratégia descrita — "cirurgia de intervalo associada à quimioterapia em monoterapia e radioterapia" — não corresponde a nenhum protocolo padrão para câncer gástrico localizado. A quimioterapia perioperatória utiliza regimes combinados (ex.: FLOT), não monoterapia. A radioterapia não é rotineiramente indicada no cenário neoadjuvante para adenocarcinoma gástrico; seu papel é mais estabelecido no câncer de esôfago ou junção esofagogástrica, mas mesmo assim com quimioterapia combinada. A afirmação de que essa estratégia "apresenta maiores taxas de sobrevida global" é infundada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A linfadenectomia D2 padrão inclui as cadeias 1 a 12, mas a cadeia 10 (linfonodos hilares esplênicos) é removida apenas em casos selecionados, como tumores que invadem a grande curvatura ou o baço. No paciente do enunciado, o tumor está na pequena curvatura, a 2 cm da transição esofagogástrica — portanto, a remoção da cadeia 10 não é necessária. A alternativa está correta ao afirmar que a linfadenectomia preconizada "prescinde" (dispensa) a remoção da cadeia 10 nesse contexto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmação de que a maior incidência de acometimento linfonodal ocorre na cadeia 7 é uma generalização. Embora a cadeia 7 (artéria gástrica esquerda) seja frequentemente acometida, a distribuição do acometimento linfonodal varia conforme a localização do tumor. Em tumores proximais, as cadeias periesofágicas e da pequena curvatura podem ser mais relevantes. Não há uma regra absoluta de que a cadeia 7 seja a mais acometida em todos os casos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Não é contraindicada qualquer abordagem cirúrgica prévia à gastrectomia. Pelo contrário, a laparoscopia de estadiamento é frequentemente realizada para avaliar a extensão da doença e evitar laparotomias desnecessárias. O material de apoio menciona: "A laparoscopia de estadiamento consegue identificar 20 a 30% dos pacientes com câncer gástrico, cuja investigação é negativa, poupando o paciente de uma laparotomia desnecessária". A alternativa confunde o conceito de estadiamento cirúrgico com a contraindicação de cirurgia prévia, o que é incorreto.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a linfadenectomia D2 padrão e a D2 modificada. Na D2 padrão, a cadeia 10 (hilar esplênica) não é removida rotineiramente; sua remoção é reservada para tumores que invadem a grande curvatura ou o baço. O candidato que memoriza "D2 = cadeias 1 a 12" sem entender as exceções cai na alternativa A ou D. Lembre-se: a localização do tumor na pequena curvatura, longe do baço, dispensa a cadeia 10.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de linfadenectomia no câncer gástrico, decore as cadeias da D2 (1 a 12) e as exceções: cadeia 10 (hilar esplênica) só em tumores de grande curvatura ou invasão esplênica; cadeia 12 (ligamento hepatoduodenal) é controversa. Compare com a D1 (perigástrica, cadeias 1 a 6) e a D3 (inclui cadeias 13 a 16, não padronizada).