Terapia local de resgate no câncer de próstata recorrente pós-radioterapia
Gabarito: letra E. A alternativa E é a INCORRETA porque afirma existir um consenso de que a reirradiação de resgate deve abranger obrigatoriamente toda a glândula prostática, com a irradiação focal ou parcial contraindicada. Na prática, a irradiação focal/parcial é uma opção válida e estudada nesse cenário, não havendo consenso que a contraindique de forma absoluta. As demais alternativas (A, B, C e D) descrevem corretamente os princípios do manejo da recorrência local após radioterapia definitiva.
O cenário clínico é o de um paciente que já recebeu radioterapia definitiva para câncer de próstata localizado e, durante o seguimento, apresenta recorrência. Essa recorrência pode ser apenas bioquímica (elevação do PSA) ou pode ser uma recidiva local comprovada por biópsia, com ou sem doença metastática. Quando há recidiva local comprovada e ausência de metástases, o paciente é candidato a uma terapia de resgate com intenção curativa. As opções incluem tanto modalidades de reirradiação quanto abordagens cirúrgicas e ablativas, além da possibilidade de vigilância ativa em casos selecionados.
A decisão terapêutica é complexa e individualizada, dependendo de fatores como a extensão da recidiva, o intervalo desde a radioterapia inicial, a dose previamente administrada, as comorbidades e a preferência do paciente. A terapia de privação androgênica (ADT) pode ser incorporada ao tratamento, mas não deve ser prescrita de forma automática, sendo reservada para situações específicas. A reirradiação, por sua vez, pode ser realizada por diferentes técnicas, como braquiterapia de baixa ou alta taxa de dose e radioterapia estereotáxica corporal, e o volume a ser tratado pode ser a glândula inteira ou apenas a área de recidiva (irradiação focal), dependendo da avaliação individual.
A alternativa E erra ao afirmar que a irradiação focal é contraindicada. Embora a reirradiação da próstata inteira seja uma abordagem clássica, a irradiação parcial ou focal tem sido investigada e utilizada em centros especializados, com o objetivo de reduzir a toxicidade, especialmente em pacientes com recidiva limitada e bem delimitada por exames de imagem. Não há um consenso absoluto que a contraindique, e a decisão sobre o volume a ser tratado é parte do planejamento individualizado.
A pegadinha da questão está em apresentar como regra absoluta algo que, na prática, é uma decisão individualizada. O candidato que memoriza que "reirradiação = próstata inteira" pode marcar a alternativa E como correta, mas a palavra "obrigatoriamente" e a contraindicação absoluta da irradiação focal tornam a afirmação incorreta. É essencial reconhecer que a medicina oncológica moderna valoriza a personalização do tratamento, e a alternativa E vai contra esse princípio ao impor uma conduta única e inflexível.
Alternativa A — ✅ Correta
A alternativa A está correta. Pacientes com recorrência local comprovada por biópsia e sem evidência de doença metastática são, de fato, candidatos potenciais à terapia local de resgate. A inclusão da ADT é uma possibilidade, mas não deve ser automática, sendo indicada em situações específicas, como doença de maior risco ou como adjuvante a outras modalidades. A decisão de adicionar ADT deve ser individualizada, considerando os potenciais benefícios e efeitos colaterais.
Alternativa B — ✅ Correta
A alternativa B está correta. As modalidades de reirradiação aceitas no cenário de resgate incluem a braquiterapia de baixa taxa de dose (LDR), a braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) e a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT). Essas técnicas permitem administrar uma dose adicional de radiação ao volume de recidiva, com maior precisão e menor toxicidade aos tecidos normais adjacentes, sendo opções válidas e utilizadas na prática clínica.
Alternativa C — ✅ Correta
A alternativa C está correta. O monitoramento clínico ativo, também chamado de vigilância ativa, é uma opção válida de manejo para pacientes com recorrência local comprovada, especialmente naqueles com doença de baixo volume, baixo grau e lenta progressão, ou em pacientes com comorbidades significativas que tornam as intervenções locais mais arriscadas. Nesses casos, a vigilância ativa pode ser uma alternativa razoável às intervenções com intenção curativa, evitando ou adiando os potenciais efeitos adversos do tratamento.
Alternativa D — ✅ Correta
A alternativa D está correta. Além da reirradiação, as opções de terapia local de resgate englobam a prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica (PLND), a crioterapia, o ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) e a eletroporação irreversível (IRE). Essas modalidades ablativas e cirúrgicas são alternativas à reirradiação, e a escolha entre elas depende de fatores como a extensão da recidiva, a experiência do centro e as características do paciente.
Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO
A alternativa E é a INCORRETA. Afirma que há um consenso bem estabelecido de que a reirradiação de resgate deve abranger obrigatoriamente toda a glândula prostática, sendo a irradiação focal ou parcial contraindicada devido ao alto risco de falha terapêutica. Essa afirmação é falsa por dois motivos: (1) não há um consenso absoluto que obrigue a irradiação de toda a glândula; (2) a irradiação focal ou parcial não é contraindicada, sendo uma opção estudada e utilizada em casos selecionados, com o objetivo de reduzir a toxicidade. A decisão sobre o volume a ser tratado é individualizada, baseada na extensão e localização da recidiva, e não há uma contraindicação absoluta à abordagem focal.
Gabarito: letra E — a única alternativa INCORRETA, pois impõe uma conduta obrigatória e contraindicação absoluta que não correspondem à prática clínica atual, que valoriza a individualização do tratamento.