Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Fístulas enterocutâneas: classificação e manejo

Gabarito: letra A. O determinante mais importante do impacto fisiológico (fluidos e eletrólitos) de uma fístula enterocutânea é a drenagem em 24 horas, que também orienta o manejo clínico — é exatamente isso que a alternativa A afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: o limiar de alto débito é >500 mL/dia (não >400), fechamento espontâneo não se define por intervenção radiológica, e a sepse é um dos principais fatores que impedem o fechamento espontâneo.

O termo fístula descreve uma comunicação anormal entre duas superfícies epiteliais, podendo ocorrer entre duas vísceras ocas, entre uma víscera e a pele (enterocutânea) ou entre uma víscera e o ar ambiente quando há abertura da parede abdominal (enteroatmosférica). No contexto pós-operatório de cirurgias abdominais, o diagnóstico é clínico, mas a tomografia é útil na avaliação da anatomia, origem e complicações locais.

O manejo das fístulas enterocutâneas é dividido em fases. A primeira é a estabilização: tratamento das complicações infecciosas (antibioticoterapia e manejo do foco, desde drenagem percutânea até cirurgia), correção dos distúrbios hidroeletrolíticos — em especial desidratação e hipocalemia, que tendem a ser mais severos nas fístulas de alto débito (>500 mL/dia) —, proteção da pele (a secreção é corrosiva, podendo-se usar barreiras mecânicas ou curativos a vácuo) e otimização nutricional, usualmente por via parenteral. A segunda fase consiste em entender a anatomia e avaliar a possibilidade de fechamento espontâneo, relatado em 30-40% das séries recentes. A última fase é a operação definitiva nos casos refratários, geralmente após 2 a 3 meses do diagnóstico, com ressecção e reconstrução do trânsito.

O débito em 24 horas é o parâmetro central porque determina diretamente a magnitude das perdas hidroeletrolíticas e, portanto, a agressividade da reposição, da nutrição e das demais medidas de suporte. É por isso que a alternativa A está correta: a drenagem em 24 horas é o determinante mais importante do impacto fisiológico e orienta o manejo clínico.

A pegadinha desta questão está nos números e conceitos trocados: o limiar de alto débito (>500 mL/dia, não >400), a definição de fechamento espontâneo (sem intervenção, não após intervenção radiológica) e o papel da sepse (impede o fechamento espontâneo, não é indiferente). Guarde esses três pontos — são exatamente eles que separam as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que o determinante mais importante do impacto fisiológico (fluidos e eletrólitos) de uma fístula enterocutânea é a drenagem em 24 horas, que também orienta o manejo clínico. Isso está correto: o volume drenado em 24 horas é o principal fator que determina a magnitude das perdas hidroeletrolíticas e, consequentemente, a conduta — reposição volêmica, eletrólitos, nutrição e a decisão entre tratamento conservador e cirúrgico. É o parâmetro que abre a avaliação clínica da fístula.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que fístulas de alto débito são aquelas com drenagem >400 mL/dia. O limiar correto é >500 mL/dia. O valor de 400 mL/dia não corresponde a nenhum marco clássico na classificação de fístulas — é um distrator numérico. As fístulas de alto débito (>500 mL/dia) são as que cursam com distúrbios hidroeletrolíticos mais severos, especialmente desidratação e hipocalemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se considera fechamento espontâneo da fístula quando ela se fecha após uma intervenção radiológica, sem necessidade de cirurgia. O fechamento espontâneo é definido como aquele que ocorre sem qualquer intervenção — apenas com manejo clínico (controle de sepse, nutrição, proteção da pele). Se houve intervenção radiológica (ex.: drenagem percutânea de abscesso), o fechamento não é considerado espontâneo, pois a intervenção contribuiu para o desfecho.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de sepse não altera o fechamento espontâneo, desde que haja manejo adequado de ferida e nutrição. Isso é falso: a sepse é um dos principais fatores que impedem o fechamento espontâneo da fístula. O controle da infecção (antibioticoterapia e drenagem do foco) é pré-requisito para que a fístula tenha chance de fechar espontaneamente. Sem controle da sepse, não há fechamento espontâneo, independentemente do manejo de ferida e nutrição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que as características anatômicas associadas a fístulas que não cicatrizam espontaneamente incluem abscesso adjacente grande, trajeto da fístula com mais de 2 cm de comprimento, defeito enteral maior que 1 cm e fístulas que surgem de determinados segmentos intestinais. O erro está no comprimento do trajeto: o valor correto é mais de 2 cm? Não — o trajeto com mais de 2 cm é justamente o que favorece o fechamento espontâneo; trajetos curtos (<2 cm) são os que não cicatrizam espontaneamente. A alternativa inverte o critério. Os demais fatores (abscesso adjacente grande, defeito enteral >1 cm, segmentos como duodeno e íleo terminal) estão corretos como fatores que dificultam o fechamento espontâneo.

Gabarito: letra A