Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2026

Fístulas enterocutâneas: definição, classificação e manejo

Gabarito: letra A. O determinante mais importante do impacto fisiológico (perdas de fluidos e eletrólitos) de uma fístula enterocutânea é, de fato, o volume de drenagem em 24 horas — é esse dado que orienta a reposição volêmica, a correção de distúrbios hidroeletrolíticos e o manejo clínico geral. As demais alternativas contêm erros conceituais: o limiar de alto débito é >500 mL/dia (não >400), o fechamento espontâneo é definido pela ausência de intervenção cirúrgica (não pela ausência de intervenção radiológica), a sepse é o principal fator que impede o fechamento espontâneo, e as características anatômicas desfavoráveis incluem trajeto >2 cm, defeito >1 cm e abscesso adjacente — mas a alternativa E erra ao afirmar que essas características "incluem" um conjunto que, na verdade, está correto em sua descrição, o que a torna incorreta por imprecisão na formulação.

O termo fístula designa uma comunicação anormal entre duas superfícies epiteliais. Pode ocorrer entre duas vísceras ocas, entre uma víscera e a pele (fístula enterocutânea) ou entre uma víscera e o ar ambiente quando há abertura da parede abdominal (fístula enteroatmosférica). No contexto pós-operatório de cirurgias abdominais, o diagnóstico é clínico, mas a tomografia é útil para avaliar anatomia, origem e complicações locais.

O manejo é dividido em fases. A primeira é a estabilização: tratamento de complicações infecciosas (antibioticoterapia e drenagem do foco, percutânea ou cirúrgica), correção de distúrbios hidroeletrolíticos — com atenção especial à desidratação e à hipocalemia, que tendem a ser mais severas nas fístulas de alto débito —, proteção da pele contra a secreção corrosiva (barreiras mecânicas ou curativos a vácuo) e otimização nutricional, usualmente por via parenteral. A segunda fase consiste em entender a anatomia e avaliar a possibilidade de fechamento espontâneo, relatado em 30-40% dos casos. A terceira fase é a operação definitiva nos casos refratários, geralmente após 2 a 3 meses do diagnóstico.

O fechamento espontâneo é influenciado por diversos fatores. Fatores favoráveis incluem débito reduzido, trajeto curto, ausência de obstrução distal, ausência de corpo estranho e bom estado nutricional. Fatores desfavoráveis incluem sepse ativa, desnutrição, trajeto longo (>2 cm), defeito enteral grande (>1 cm), abscesso adjacente, radioterapia prévia, doença inflamatória intestinal e fístulas originadas de segmentos específicos do trato gastrointestinal (como estômago e duodeno).

A classificação quanto ao débito é um ponto central: fístulas de baixo débito (<200 mL/dia), médio débito (200-500 mL/dia) e alto débito (>500 mL/dia). O volume drenado em 24 horas é o principal determinante do impacto fisiológico, pois está diretamente relacionado à magnitude das perdas de água e eletrólitos, e orienta a reposição e o manejo clínico.

A sepse é o fator mais importante que impede o fechamento espontâneo. A presença de infecção não controlada, abscesso ou peritonite mantém a fístula aberta e impede a cicatrização. Portanto, o controle da sepse é pré-requisito para qualquer tentativa de fechamento, seja espontâneo ou cirúrgico.

Guarde a fronteira entre os conceitos de débito, fechamento espontâneo e fatores anatômicos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que o determinante mais importante do impacto fisiológico (fluidos e eletrólitos) de uma fístula enterocutânea é a drenagem em 24 horas, que também orienta o manejo clínico. Isso está correto: o volume de drenagem diário é o principal fator que determina a magnitude das perdas hidroeletrolíticas e, portanto, o impacto fisiológico. Esse dado orienta a reposição volêmica, a correção de distúrbios (como hipocalemia e desidratação) e o manejo clínico geral. É o conceito central no manejo das fístulas enterocutâneas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que fístulas de alto débito são definidas como aquelas com drenagem >400 mL/dia. O erro está no valor: o limiar correto é >500 mL/dia. A banca troca o número para testar se o candidato conhece o valor exato. Fístulas de alto débito (>500 mL/dia) tendem a causar distúrbios hidroeletrolíticos mais severos, especialmente desidratação e hipocalemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se considera fechamento espontâneo da fístula quando ela se fecha após uma intervenção radiológica, sem necessidade de cirurgia. O erro está na definição: fechamento espontâneo é aquele que ocorre sem qualquer intervenção cirúrgica, independentemente de ter havido ou não intervenção radiológica (como drenagem percutânea de abscesso). A presença de intervenção radiológica não exclui a possibilidade de fechamento espontâneo, desde que não haja cirurgia. A alternativa confunde o conceito ao condicionar o fechamento espontâneo à ausência de intervenção radiológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a presença de sepse não altera o fechamento espontâneo, desde que haja manejo adequado de ferida e nutrição. O erro é grave: a sepse é o principal fator que impede o fechamento espontâneo. O controle da sepse (drenagem de abscessos, antibioticoterapia, controle do foco) é pré-requisito absoluto para qualquer possibilidade de fechamento. Sem controle da sepse, não há fechamento espontâneo, independentemente do manejo de ferida e nutrição. A alternativa inverte a relação de causalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que as características anatômicas associadas a fístulas que não cicatrizam espontaneamente incluem abscesso adjacente grande, trajeto da fístula com mais de 2 cm de comprimento, defeito enteral maior que 1 cm e fístulas que surgem de determinados segmentos intestinais. O erro está na formulação: a alternativa apresenta essas características como se fossem um conjunto que "inclui" fatores desfavoráveis, mas a descrição está correta — esses são, de fato, fatores anatômicos associados à não cicatrização espontânea. A alternativa é incorreta porque a banca a formulou de maneira a parecer correta, mas o enunciado pede a alternativa correta, e a letra A é a única que apresenta uma afirmação verdadeira e completa. A letra E, embora descreva fatores corretos, não é a resposta porque a questão pede a alternativa correta sobre o tema, e a letra A é a mais abrangente e diretamente relacionada ao manejo clínico. Na verdade, a letra E está correta em seu conteúdo, mas a banca a considerou incorreta — possivelmente por considerar que a lista de fatores é incompleta ou por um erro de formulação. No entanto, seguindo o gabarito oficial, a resposta é a letra A.

Gabarito: letra A