Nutrição pré-operatória em cirurgia hepática
Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que descreve corretamente os critérios de risco nutricional (IMC < 18,5 kg/m² e albumina < 30 g/L) e a conduta recomendada (suplementação oral por 7 dias antes da cirurgia hepática eletiva), conforme as diretrizes de terapia nutricional perioperatória. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta, como a indicação inadequada de nutrição parenteral, a defesa do jejum prolongado e a confusão entre risco nutricional e diagnóstico de insuficiência hepática aguda.
A avaliação nutricional pré-operatória é um pilar do preparo cirúrgico, especialmente em cirurgias de grande porte como as hepáticas, pois a desnutrição está diretamente associada a maior morbimortalidade, maior tempo de internação e piores desfechos. O objetivo é identificar pacientes em risco nutricional e instituir medidas que otimizem o estado metabólico antes do procedimento, reduzindo complicações. A avaliação é multidimensional e integra história clínica, exame físico, antropometria e exames laboratoriais, não se restringindo a um único parâmetro.
O Índice de Massa Corporal (IMC) é uma medida antropométrica simples, calculada como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Um IMC < 18,5 kg/m² é considerado abaixo do peso e indica depleção nutricional. A albumina sérica é um marcador visceral de nutrição, e valores abaixo de 30 g/L são frequentemente utilizados como indicadores de risco nutricional, embora devam ser interpretados com cautela, pois podem ser influenciados por inflamação, disfunção hepática e estado de hidratação. A combinação de IMC baixo e albumina baixa, na ausência de disfunção orgânica, caracteriza o paciente como em risco nutricional, candidato a intervenção nutricional pré-operatória.
A terapia nutricional pré-operatória pode ser oferecida por via oral, enteral ou parenteral, dependendo da gravidade do déficit e da capacidade de ingestão do paciente. Para pacientes em risco, a suplementação oral por aproximadamente 7 dias antes da cirurgia é uma conduta recomendada, pois é menos invasiva, mais fisiológica e eficaz na melhora do estado nutricional. A nutrição parenteral é reservada para casos em que a via enteral não é possível ou é insuficiente, e não deve ser utilizada de forma rotineira ou por tempo prolongado sem indicação precisa.
O jejum prolongado é uma prática ultrapassada e deletéria. As diretrizes atuais de recuperação precoce (protocolos ERAS) recomendam a abreviação do jejum e a oferta de carboidratos até poucas horas antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a resistência à insulina e a resposta ao estresse cirúrgico. No entanto, essa prática não é universal para todas as cirurgias hepáticas, devendo ser individualizada conforme o tipo de procedimento e as condições do paciente.
A distinção crucial que separa as alternativas é o conceito de risco nutricional versus diagnóstico de insuficiência hepática aguda. A albumina baixa é um marcador de risco nutricional, mas não é critério diagnóstico de insuficiência hepática aguda, que se baseia em outros parâmetros como coagulopatia, encefalopatia e elevação de transaminases. A banca explora exatamente essa confusão entre um marcador nutricional e um diagnóstico de disfunção orgânica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que pacientes com déficit nutricional devem receber nutrição parenteral por 7 dias antes da cirurgia. O erro está na via de administração: a nutrição parenteral não é a primeira escolha para todos os pacientes com déficit nutricional. A via enteral ou oral é preferida sempre que possível, por ser mais fisiológica, preservar a barreira intestinal e ter menor risco de complicações infecciosas. A nutrição parenteral é reservada para casos de impossibilidade ou insuficiência da via enteral, como em obstrução intestinal, íleo paralítico ou síndrome do intestino curto. Além disso, o prazo de 7 dias não é uma regra fixa para todos os casos; a duração da terapia depende da gravidade do déficit e da resposta do paciente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Defende o jejum prolongado com restrição alimentar completa a partir da meia-noite anterior ao procedimento. Essa prática é contrária às diretrizes atuais de recuperação precoce (protocolos ERAS), que recomendam a abreviação do jejum e a oferta de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia. O jejum prolongado aumenta a resistência à insulina, exacerba a resposta catabólica ao estresse cirúrgico e pode piorar o estado nutricional, especialmente em pacientes desnutridos. A recomendação moderna é permitir líquidos claros com carboidratos até 2 horas antes e alimentos sólidos até 6 horas antes do procedimento, sempre que não houver contraindicação específica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a ingestão de carboidrato pré-operatório é amplamente recomendada para todas as cirurgias hepáticas. Embora a oferta de carboidratos seja uma prática recomendada nos protocolos de recuperação precoce, a afirmação de que é "amplamente recomendada para todas as cirurgias hepáticas" é uma generalização indevida. A indicação deve ser individualizada, considerando o tipo de cirurgia, a presença de comorbidades como diabetes mellitus, o risco de aspiração e a condição clínica do paciente. Em algumas situações, como em pacientes com gastroparesia ou obstrução intestinal, a oferta de carboidratos pode ser contraindicada. Portanto, a alternativa erra ao universalizar uma conduta que requer avaliação caso a caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que albumina sérica inferior a 30 g/L é o critério utilizado para diagnóstico de insuficiência hepática aguda. Há uma confusão conceitual: a albumina baixa é um marcador de risco nutricional, mas não é critério diagnóstico de insuficiência hepática aguda. O diagnóstico de insuficiência hepática aguda baseia-se na presença de coagulopatia (INR > 1,5), encefalopatia hepática e elevação das transaminases, em paciente sem cirrose prévia. A albumina pode estar baixa na doença hepática crônica devido à redução da síntese hepática, mas isso não define insuficiência hepática aguda. A alternativa mistura dois conceitos distintos: risco nutricional e diagnóstico de disfunção hepática.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente os critérios de risco nutricional (IMC < 18,5 kg/m² e albumina < 30 g/L) e a conduta recomendada (suplementação oral por 7 dias antes da cirurgia hepática eletiva), na ausência de disfunção hepática ou renal. Essa combinação de parâmetros antropométricos e laboratoriais é utilizada para identificar pacientes em risco nutricional que se beneficiam de intervenção nutricional pré-operatória. A suplementação oral por aproximadamente 7 dias é uma conduta recomendada por diretrizes de terapia nutricional perioperatória, pois é eficaz, menos invasiva e melhora os desfechos cirúrgicos. A alternativa está correta ao especificar os critérios e a conduta de forma precisa e alinhada às recomendações atuais.
A questão explora a fronteira entre risco nutricional e diagnóstico de disfunção orgânica, além de testar o conhecimento sobre as vias de terapia nutricional e as práticas modernas de jejum pré-operatório. O candidato deve dominar os critérios de triagem nutricional e as condutas recomendadas para pacientes em risco, distinguindo-as de diagnósticos clínicos específicos.
Gabarito: letra E