Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Hemorragia digestiva alta em cirróticos: fisiopatologia e manejo

Gabarito: letra D. A hipertensão portal eleva o gradiente de pressão entre a veia porta e as veias hepáticas (gradiente de pressão portal-hepático), e valores acima de aproximadamente 12 mmHg estão associados ao risco de sangramento varicoso — exatamente o que a alternativa D afirma. As demais alternativas distorcem conceitos centrais do manejo da hemorragia digestiva alta (HDA) em cirróticos, como profilaxia antibiótica, ligadura elástica, meta transfusional e mecanismo de ação dos vasoconstritores esplâncnicos.

A hemorragia digestiva alta varicosa é uma das emergências mais graves em pacientes com cirrose, com mortalidade superior a 30% em muitos estudos. O paciente do enunciado apresenta todos os sinais clássicos de hipertensão portal: ascite, trombocitopenia (78.000/mm³), coagulopatia (INR 1,8) e instabilidade hemodinâmica (PA 90/60 mmHg, FC 118 bpm). O entendimento da fisiopatologia é essencial: a cirrose aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo no fígado, elevando a pressão na veia porta. Essa pressão elevada se transmite às veias colaterais, incluindo as varizes esofágicas, que se rompem quando o gradiente de pressão portal-hepático ultrapassa o limiar de aproximadamente 12 mmHg. Esse gradiente é a diferença entre a pressão da veia porta e a pressão das veias hepáticas (ou pressão venosa central, em algumas medições), e é o parâmetro fisiopatológico que melhor se correlaciona com o risco de sangramento varicoso.

O manejo da HDA varicosa segue uma sequência lógica: estabilização hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos (como terlipressina, somatostatina ou octreotida), profilaxia antibiótica, e endoscopia digestiva alta (EDA) para ligadura elástica das varizes. Cada uma dessas medidas tem um papel específico, e a banca explora justamente as confusões mais comuns: quando indicar antibiótico, qual a meta de hemoglobina, qual o efeito da ligadura na mortalidade, e como os vasoconstritores atuam.

Um ponto crucial é a meta transfusional. Estudos randomizados mostraram que uma estratégia transfusional restritiva (manter hemoglobina em torno de 7-8 g/dL) é superior à liberal (manter acima de 9-10 g/dL), reduzindo mortalidade e ressangramento, inclusive em cirróticos. Reposições volêmicas vigorosas podem aumentar a pressão portal e favorecer o ressangramento. Portanto, a alternativa C, que sugere meta acima de 10 g/dL, está incorreta.

Outro ponto é a profilaxia antibiótica. Em pacientes cirróticos com HDA, a profilaxia antibiótica é recomendada para todos, independentemente da presença de infecção ativa, pois reduz a incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea) e melhora a sobrevida. A alternativa A, que restringe a profilaxia apenas a pacientes com infecção ativa, está incorreta.

A ligadura elástica de varizes esofágicas é o tratamento endoscópico de escolha para a prevenção de ressangramento. Ela reduz a recorrência do sangramento e também melhora a mortalidade, contrariando a alternativa B, que afirma que não influencia a mortalidade.

Por fim, os vasoconstritores esplâncnicos, como a somatostatina e seus análogos, atuam reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão portal. Eles não aumentam o fluxo portal, como afirma a alternativa E; pelo contrário, diminuem-no.

Guarde a fronteira entre o que aumenta e o que diminui a pressão portal, e entre meta restritiva e liberal: é exatamente nesses pares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A profilaxia antibiótica na HDA em cirróticos é indicada para todos os pacientes, mesmo sem sinais de infecção ativa. O racional é que o sangramento digestivo alto favorece a translocação bacteriana e aumenta o risco de infecções graves, como peritonite bacteriana espontânea. Estudos mostram que a profilaxia reduz mortalidade e infecções. Portanto, restringir a profilaxia apenas a pacientes com infecção ativa é um erro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ligadura elástica de varizes esofágicas é o tratamento endoscópico de primeira linha para prevenção de ressangramento. Ela reduz a recorrência do sangramento e também melhora a mortalidade, pois diminui a mortalidade por sangramento varicoso. A alternativa afirma que não influencia a mortalidade, o que é falso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A meta transfusional na HDA, inclusive em cirróticos, é restritiva: manter hemoglobina em torno de 7-8 g/dL. Estudos randomizados (como o estudo de Villanueva et al.) mostraram que meta liberal (acima de 9-10 g/dL) aumenta mortalidade e ressangramento. Portanto, a meta de hemoglobina acima de 10 g/dL está incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipertensão portal é definida pelo aumento do gradiente de pressão portal-hepático (diferença entre pressão da veia porta e pressão das veias hepáticas). Valores acima de aproximadamente 12 mmHg estão associados a risco aumentado de sangramento varicoso. Esse é um conceito fisiopatológico clássico e amplamente aceito. A alternativa D está correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A somatostatina e seus análogos (como octreotida) atuam como vasoconstritores esplâncnicos, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão portal. Eles não aumentam o fluxo portal; pelo contrário, diminuem. A alternativa inverte o mecanismo de ação.

Gabarito: letra D