Homem de 72 anos, hipertenso e diabético, apresenta vertigem súbita intensa, vômitos e dificuldade para caminhar iniciados há 2 horas. Nega perda auditiva. Ao exame, observa-se nistagmo vertical, ataxia de tronco e incapacidade de permanecer em pé sem apoio. O teste de impulso cefálico é normal. Sobre o quadro, assinale a alternativa correta.
AA presença de náuseas e vômitos favorece fortemente vertigem periférica.
BO nistagmo vertical é altamente sugestivo de lesão central, frequentemente relacionada à circulação posterior.
CO teste de impulso cefálico normal sugere lesão vestibular periférica aguda.
DA ausência de perda auditiva praticamente exclui etiologia central.
EA tomografia de crânio sem contraste possui alta sensibilidade para infarto cerebelar nas primeiras horas.
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GabaritoB — O nistagmo vertical é altamente sugestivo de lesão central, frequentemente relacionada à circulação posterior.
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Síndrome vestibular aguda: diferenciação entre causa central e periférica
Gabarito: letra B. O nistagmo vertical é um sinal de alerta para lesão central, frequentemente associado a acidente vascular encefálico (AVE) na circulação posterior (tronco encefálico e cerebelo). No caso, o teste de impulso cefálico normal, a ataxia de tronco e a incapacidade de ficar em pé sem apoio reforçam a suspeita de origem central, não periférica.
A síndrome vestibular aguda é um quadro de vertigem de início súbito, com náuseas, vômitos e desequilíbrio, que dura de dias a semanas. O grande desafio clínico é diferenciar a causa periférica (como neurite vestibular) da central (como AVC de fossa posterior), pois o manejo e a urgência são completamente diferentes. A avaliação clínica, especialmente o exame oculomotor, é a ferramenta mais sensível para essa distinção, superando até mesmo exames de imagem nas primeiras horas.
O exame HINTS (Head-Impulse, Nystagmus, Test-of-Skew) é um protocolo de três etapas realizado à beira do leito, com alta sensibilidade para detectar causas centrais de vertigem. Os três achados que apontam para lesão central são: (1) teste de impulso cefálico normal, (2) nistagmo que muda de direção ou é vertical, e (3) desalinhamento vertical do olhar (skew deviation). A presença de qualquer um desses sinais é altamente sugestiva de AVC de fossa posterior, mesmo que o paciente não apresente outros déficits neurológicos evidentes.
No caso descrito, o paciente apresenta nistagmo vertical e teste de impulso cefálico normal, dois dos três critérios do HINTS que indicam etiologia central. A ataxia de tronco e a incapacidade de ficar em pé sem apoio também são características de comprometimento cerebelar ou do tronco encefálico, reforçando a hipótese de AVC na circulação posterior. A ausência de perda auditiva é um dado que, embora comum em causas periféricas, não exclui a possibilidade de lesão central, especialmente quando outros sinais de alerta estão presentes.
A tomografia de crânio sem contraste tem baixa sensibilidade para infarto cerebelar nas primeiras horas, pois a fossa posterior é mal visualizada por esse exame. A ressonância magnética é mais sensível, mas também pode ser falsamente negativa em até 15-20% dos casos de AVC isquêmico agudo na fossa posterior, especialmente nas primeiras 24-48 horas. Por isso, a avaliação clínica com o HINTS é tão importante: ela pode detectar a causa central mesmo quando os exames de imagem são normais.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os sinais de vertigem periférica e central. O candidato pode ser induzido a pensar que náuseas, vômitos e ausência de perda auditiva indicam causa periférica, mas esses sintomas são inespecíficos e podem ocorrer em ambas as etiologias. O que realmente diferencia é o padrão do nistagmo e o resultado do teste de impulso cefálico: nistagmo vertical e impulso cefálico normal são bandeiras vermelhas para lesão central.
A presença de náuseas e vômitos é um sintoma comum tanto na vertigem periférica quanto na central. Embora seja mais frequente em crises periféricas intensas, não é um sinal que favoreça fortemente a origem periférica. O vômito pode ocorrer em AVCs de fossa posterior, especialmente quando há envolvimento do tronco encefálico, que contém o centro do vômito. Portanto, a afirmativa superestima o valor diagnóstico desses sintomas, que são inespecíficos.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O nistagmo vertical é um sinal clássico de lesão central, pois o nistagmo periférico é tipicamente horizontal ou torcional, nunca puramente vertical. A circulação posterior (artérias vertebrais e basilar) irriga o tronco encefálico e o cerebelo, estruturas responsáveis pelo equilíbrio e pela coordenação. Um AVC nessa região pode causar vertigem aguda, nistagmo vertical, ataxia de tronco e instabilidade postural, exatamente o quadro apresentado pelo paciente. O teste de impulso cefálico normal reforça a origem central, pois na neurite vestibular (causa periférica mais comum) esse teste é anormal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O teste de impulso cefálico normal sugere lesão central, não periférica. Na vertigem periférica aguda, como na neurite vestibular, o reflexo vestíbulo-ocular está comprometido, e o teste de impulso cefálico é anormal (o olho do paciente se desvia com a cabeça e depois faz um movimento corretivo). Quando o teste é normal, isso indica que o reflexo vestíbulo-ocular está preservado, o que é um achado típico de lesão central. A alternativa inverte completamente o significado do teste.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ausência de perda auditiva não exclui etiologia central. Embora a perda auditiva seja mais comum em causas periféricas (como neurite vestibular ou doença de Ménière), muitos AVCs de fossa posterior não cursam com déficit auditivo. O HINTS plus, que inclui a avaliação da audição, considera que qualquer perda auditiva sugestiva de lesão central (ou seja, perda auditiva súbita em um paciente com vertigem aguda) aumenta a suspeita de AVC, mas a ausência de perda auditiva não tem valor para excluir causa central. O que importa são os sinais oculomotores e o teste de impulso cefálico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tomografia de crânio sem contraste tem baixa sensibilidade para infarto cerebelar nas primeiras horas. A fossa posterior é uma região de difícil avaliação pela TC, devido a artefatos de osso e à baixa resolução para tecidos moles. A TC é útil para excluir hemorragia intracerebral aguda, mas não é confiável para detectar isquemia na fossa posterior. A ressonância magnética é mais sensível, mas também pode ser falsamente negativa em 15-20% dos casos nas primeiras 24-48 horas. Por isso, a avaliação clínica com o HINTS é superior aos exames de imagem para o diagnóstico de AVC de fossa posterior.
Gabarito: letra B — o nistagmo vertical é o sinal mais forte de lesão central, e o teste de impulso cefálico normal confirma a suspeita de AVC na circulação posterior.