Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2026

Hiperparatireoidismo primário: fisiopatologia e manifestações

Gabarito: letra A. No hiperparatireoidismo primário, o excesso de PTH aumenta a reabsorção óssea, reduz a reabsorção tubular de fósforo (aumentando a fosfatúria) e aumenta a reabsorção renal de cálcio, o que explica a hipercalcemia, a hipofosfatemia, a nefrolitíase e a osteíte fibrosa cística — exatamente o que a alternativa A descreve. A questão exige o conhecimento da fisiologia do PTH e sua aplicação ao caso clínico apresentado.

O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais, resultando da superprodução de PTH por glândulas paratireoides anormais — em cerca de 85% dos casos por um adenoma solitário, em 15% por hiperplasia e, raramente, por carcinoma. O PTH é o principal hormônio regulador da calcemia, e sua secreção é inversamente proporcional à concentração de cálcio sérico: quando o cálcio está alto, o PTH deveria ser suprimido; quando está baixo, o PTH aumenta. No HPTP, há um defeito no "set point" de inibição da secreção de PTH pelo cálcio, fazendo com que a glândula secrete PTH de forma inapropriada mesmo com hipercalcemia.

Os efeitos do PTH nos três órgãos-alvo explicam todo o quadro clínico-laboratorial:

• Osso: o PTH aumenta o número e a atividade dos osteoclastos, promovendo reabsorção óssea. Isso libera cálcio e fósforo para a circulação e eleva a fosfatase alcalina (marcador de remodelação óssea). A reabsorção subperiosteal em falanges e a osteíte fibrosa cística são manifestações radiológicas clássicas do HPTP avançado.

• Rim: o PTH aumenta a reabsorção tubular distal de cálcio (diminuindo a calciúria) e aumenta a excreção renal de fósforo (fosfatúria), causando hipofosfatemia. A hipercalcemia crônica leva à hipercalciúria (por sobrecarga do filtrado glomerular) e à formação de cálculos renais — a nefrolitíase recorrente é uma apresentação comum.

• Intestino: o PTH estimula a produção de 1,25(OH)₂D (calcitriol) pela ativação da enzima CYP27B1 no rim, o que aumenta a absorção intestinal de cálcio. Esse é um efeito indireto, mediado pela vitamina D, e não um efeito direto do PTH no intestino.

A paciente do caso apresenta todos os elementos clássicos: hipercalcemia (cálcio 11,6 mg/dL), hipofosfatemia (fósforo 2,2 mg/dL), PTH elevado, fosfatase alcalina elevada (refletindo o aumento do turnover ósseo), 25-hidroxivitamina D normal (afastando deficiência de vitamina D como causa), nefrolitíase recorrente, dor óssea difusa, fraqueza muscular e constipação (sintomas gastrointestinais da hipercalcemia). A creatinina levemente elevada (1,4 mg/dL) pode refletir nefrocalcinose ou nefropatia por hipercalcemia crônica.

A distinção crucial que separa as alternativas é o mecanismo de ação do PTH em cada órgão: no rim, ele aumenta a reabsorção de cálcio e diminui a reabsorção de fósforo (aumenta a fosfatúria); no osso, aumenta a reabsorção óssea; no intestino, age indiretamente via 1,25(OH)₂D. A alternativa A é a única que descreve corretamente esses três efeitos. As demais invertem mecanismos, atribuem funções erradas à fosfatase alcalina ou confundem os efeitos do PTH com os da vitamina D.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a fisiopatologia do HPTP: o excesso de PTH aumenta a reabsorção óssea (liberando cálcio e fósforo), reduz a reabsorção tubular de fósforo (aumentando a fosfatúria e causando hipofosfatemia) e aumenta a reabsorção renal de cálcio (contribuindo para a hipercalcemia). Esses mecanismos explicam a nefrolitíase (pela hipercalciúria e hipercalcemia crônicas) e a osteíte fibrosa cística (pela reabsorção óssea osteoclástica excessiva). Todos os achados do caso — cálcio 11,6, fósforo 2,2, PTH elevado, fosfatase alcalina elevada, reabsorção subperiosteal — são consequências diretas desses efeitos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença de 25-hidroxivitamina D normal não exclui hiperparatireoidismo primário. No HPTP, a 25(OH)D costuma estar normal ou até baixa (por deficiência nutricional concomitante), e o diagnóstico se baseia na combinação de hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado. A vitamina D normal apenas afasta deficiência de vitamina D como causa de hipercalcemia — mas a hipercalcemia por deficiência de vitamina D não é um mecanismo comum; na verdade, a deficiência de vitamina D tende a mascarar a hipercalcemia do HPTP. O que caracteriza o HPTP é o PTH elevado apesar da hipercalcemia, não o nível de vitamina D.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fosfatase alcalina elevada não indica primariamente doença hepática neste contexto. Embora a fosfatase alcalina total inclua isoenzimas hepática e óssea, no paciente com HPTP e doença óssea metabólica a elevação reflete o aumento da atividade osteoblástica (formação óssea) que acompanha o aumento da reabsorção osteoclástica — ou seja, é um marcador de remodelação óssea. A isoenzima óssea da fosfatase alcalina é um marcador sensível da atividade da doença óssea metabólica. A alternativa confunde a fosfatase alcalina com um marcador exclusivamente hepático, ignorando sua importância no metabolismo ósseo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipercalcemia no HPTP não ocorre principalmente por aumento da absorção intestinal de cálcio independente do PTH. O efeito do PTH no intestino é indireto: ele estimula a produção renal de 1,25(OH)₂D (calcitriol), que por sua vez aumenta a absorção intestinal de cálcio. O mecanismo principal da hipercalcemia no HPTP é a reabsorção óssea osteoclástica aumentada, seguida do aumento da reabsorção tubular renal de cálcio. A absorção intestinal contribui, mas é mediada pela vitamina D ativa, não é independente do PTH. A alternativa inverte a hierarquia dos mecanismos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipofosfatemia no HPTP não decorre de redução da filtração glomerular causada pelo PTH. O PTH não reduz a filtração glomerular; pelo contrário, a hipercalcemia crônica pode levar a nefrocalcinose e insuficiência renal, mas esse não é o mecanismo da hipofosfatemia. A hipofosfatemia ocorre porque o PTH aumenta a excreção renal de fósforo (fosfatúria) ao reduzir a reabsorção tubular proximal de fosfato. Ou seja, o PTH diminui a reabsorção tubular de fósforo, aumentando sua excreção — o oposto do que a alternativa afirma. A creatinina de 1,4 mg/dL sugere alguma disfunção renal, mas a hipofosfatemia é explicada pela fosfatúria induzida pelo PTH, não por alteração da filtração.

Gabarito: letra A