Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Síndrome de Cushing: diagnóstico diferencial e etiologia

Gabarito: letra E. O quadro clínico-laboratorial — cortisol elevado, ACTH suprimido e massa adrenal unilateral — é a tríade clássica da síndrome de Cushing ACTH-independente de origem adrenal (adenoma adrenal secretor de cortisol). A ausência de supressão no teste com dexametasona em baixa dose confirma o hipercortisolismo, e o ACTH baixo direciona a causa para a glândula adrenal, não para a hipófise.

A síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e sintomas resultantes da exposição crônica a níveis elevados de glicocorticoides, independentemente da causa. A doença de Cushing é apenas uma das causas — especificamente o adenoma hipofisário secretor de ACTH, responsável por cerca de 80% dos casos de síndrome de Cushing endógena. A apresentação clínica é marcada por obesidade centrípeta, fácies em lua cheia, estrias violáceas, pele fina, equimoses fáceis, fraqueza muscular proximal, hipertensão arterial, diabetes mellitus e osteoporose — todos presentes na paciente do enunciado.

O raciocínio diagnóstico segue uma sequência lógica em duas etapas. Primeiro, confirma-se o hipercortisolismo (com o teste de supressão com dexametasona em baixa dose, cortisol livre urinário de 24h ou cortisol salivar noturno). Segundo, determina-se a etiologia, medindo-se o ACTH plasmático: se estiver normal ou elevado, o hipercortisolismo é ACTH-dependente (doença de Cushing ou produção ectópica de ACTH); se estiver suprimido, é ACTH-independente, apontando para uma causa adrenal primária — adenoma, carcinoma ou hiperplasia adrenal. A tomografia, então, localiza a lesão.

No caso apresentado, o ACTH reduzido com massa adrenal unilateral fecha o diagnóstico de adenoma adrenal secretor de cortisol. A hipocalemia (K+ 3,1 mEq/L) é uma manifestação comum do hipercortisolismo, pois o excesso de cortisol satura a enzima 11β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2, permitindo que o cortisol atue sobre os receptores de mineralocorticoides, causando retenção de sódio, excreção de potássio e hipertensão.

A osteoporose no hipercortisolismo ocorre por mecanismo oposto ao descrito na alternativa D: o cortisol inibe a atividade osteoblástica (formação óssea) e aumenta a reabsorção osteoclástica, além de reduzir a absorção intestinal de cálcio. A alternativa A confunde o quadro com doença de Addison, que cursa com deficiência de glicocorticoides e mineralocorticoides, apresentando hipotensão, hiperpigmentação e hipoglicemia — não hipercortisolismo. A alternativa B erra ao afirmar que a ausência de supressão confirma doença de Cushing hipofisária; na verdade, ela apenas confirma o hipercortisolismo, e a causa hipofisária é determinada pelo ACTH elevado. A alternativa C inverte a fisiologia: em tumores adrenais produtores de cortisol, o ACTH está suprimido por retroalimentação negativa, não elevado.

Guarde a sequência diagnóstica — confirmar hipercortisolismo → medir ACTH → localizar a lesão — pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipocalemia não sugere doença de Addison. Na doença de Addison (insuficiência adrenal primária), há deficiência de glicocorticoides e mineralocorticoides, cursando com hipercalemia, hiponatremia, hipotensão e hiperpigmentação. A hipocalemia da paciente é consequência do excesso de cortisol, que ativa receptores mineralocorticoides, causando perda renal de potássio. O quadro clínico de hipercortisolismo (fácies em lua cheia, obesidade central, estrias violáceas) é o oposto do hipocortisolismo da Addison.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ausência de supressão ao teste de dexametasona em baixa dose apenas confirma o diagnóstico de hipercortisolismo (síndrome de Cushing), mas não diferencia a etiologia. Para distinguir doença de Cushing hipofisária de outras causas, é necessário medir o ACTH plasmático: na doença de Cushing, o ACTH está normal ou elevado; na paciente, o ACTH está reduzido, o que afasta a causa hipofisária e aponta para origem adrenal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmativa inverte o mecanismo de retroalimentação. Em tumores adrenais produtores de cortisol, o excesso de cortisol exerce retroalimentação negativa sobre a hipófise e o hipotálamo, suprimindo a secreção de ACTH. Portanto, o ACTH tende a estar reduzido, não elevado. ACTH elevado é característico das formas ACTH-dependentes (doença de Cushing ou ACTH ectópico).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A osteoporose no hipercortisolismo ocorre por mecanismo inverso ao descrito. O cortisol inibe a atividade osteoblástica (formação óssea), aumenta a reabsorção osteoclástica e reduz a absorção intestinal de cálcio. O resultado é perda de massa óssea e aumento do risco de fraturas. A alternativa descreve o efeito contrário, como se o cortisol fosse benéfico ao osso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de cortisol elevado, ACTH reduzido e massa adrenal unilateral é a apresentação típica da síndrome de Cushing ACTH-independente de origem adrenal. O ACTH suprimido indica que o hipercortisolismo não é dependente do estímulo hipofisário ou ectópico, e a massa adrenal localiza a fonte do excesso de cortisol. O adenoma adrenal secretor de cortisol é a causa mais comum dessa apresentação.

Gabarito: letra E