Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2026

Transplante pulmonar: rejeição crônica e bronquiolite obliterante

Gabarito: letra E. A síndrome de bronquiolite obliterante (BOS) é a manifestação mais comum de rejeição crônica do enxerto após transplante pulmonar e se caracteriza funcionalmente por queda progressiva e irreversível do VEF1, geralmente definida como declínio ≥ 20% em relação ao valor basal pós-transplante. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes sobre contraindicações, mortalidade tardia e avaliação pré-transplante.

O transplante pulmonar é a terapia definitiva para doenças pulmonares em estágio avançado, como a fibrose pulmonar idiopática (FPI), quando há falência respiratória progressiva apesar do tratamento otimizado. A avaliação pré-transplante busca identificar contraindicações absolutas e relativas, além de estratificar o risco cirúrgico e pós-operatório. Entre os fatores que influenciam o prognóstico estão a gravidade da doença de base, a presença de hipertensão pulmonar, a função ventricular direita, o estado nutricional e a presença de comorbidades.

A rejeição do enxerto pulmonar pode ser classificada em hiperaguda (minutos a horas, mediada por anticorpos pré-formados), aguda (dias a semanas, mediada por células T) e crônica (meses a anos). A rejeição crônica manifesta-se predominantemente como bronquiolite obliterante, um processo inflamatório e fibrótico que acomete as pequenas vias aéreas, levando a obstrução progressiva do fluxo aéreo. A BOS é diagnosticada clinicamente pela queda do VEF1, sem necessidade de biópsia, e é a principal causa de mortalidade tardia após o primeiro ano do transplante.

A hipertensão pulmonar (HP) é comum em candidatos a transplante pulmonar, especialmente na FPI avançada, e constitui fator de risco para disfunção primária do enxerto e mortalidade pós-operatória. No entanto, a HP grave não é contraindicação absoluta ao transplante pulmonar isolado; na maioria dos casos, o transplante bilateral ou mesmo unilateral pode ser realizado, com melhora da HP após a retirada do pulmão doente. O transplante cardiopulmonar é reservado para situações específicas, como cardiopatia congênita complexa com síndrome de Eisenmenger ou falência ventricular direita irreversível associada.

A DLCO (capacidade de difusão do monóxido de carbono) é um marcador de troca gasosa e pode estar reduzida em diversas doenças pulmonares, incluindo a FPI e a HP. Uma DLCO normal não exclui doença vascular pulmonar, pois a HP pode ocorrer com DLCO preservada em fases iniciais. Além disso, a DLCO não é um preditor isolado de disfunção primária do enxerto, que depende de múltiplos fatores, como tempo de isquemia, idade do doador e gravidade da doença de base.

As bronquiectasias difusas, como na fibrose cística, são indicação clássica de transplante pulmonar bilateral, pois a doença é bilateral e progressiva. O transplante bilateral remove todo o tecido pulmonar doente, eliminando o foco de infecção crônica. O risco de infecção do enxerto existe, mas é manejável com antibioticoterapia e imunossupressão adequadas, não constituindo contraindicação.

A rejeição hiperaguda é uma complicação rara, mediada por anticorpos pré-formados contra antígenos do doador, e ocorre nas primeiras horas após o transplante. A mortalidade tardia (após o primeiro ano) é dominada pela bronquiolite obliterante (rejeição crônica), infecções e malignidades, não pela rejeição hiperaguda, que é um evento precoce e incomum.

A compreensão desses conceitos é essencial para a prática clínica e para a prova. A alternativa correta (E) destaca a BOS como manifestação de rejeição crônica com queda progressiva do VEF1, o que está alinhado com a literatura e com as diretrizes de transplante pulmonar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipertensão pulmonar grave não é contraindicação absoluta ao transplante pulmonar isolado. Embora aumente o risco cirúrgico e pós-operatório, a HP pode ser manejada e frequentemente melhora após o transplante, pois o pulmão doente é removido. O transplante cardiopulmonar é reservado para casos específicos, como cardiopatia congênita com síndrome de Eisenmenger ou falência ventricular direita irreversível, não sendo mandatório em todos os casos de HP grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rejeição hiperaguda é uma complicação precoce (minutos a horas) e rara, mediada por anticorpos pré-formados. A principal causa de mortalidade tardia após o primeiro ano do transplante pulmonar é a bronquiolite obliterante (rejeição crônica), além de infecções e malignidades. A alternativa confunde o tipo de rejeição e o período de ocorrência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A DLCO normal não indica ausência de doença vascular pulmonar, pois a hipertensão pulmonar pode ocorrer com DLCO preservada em fases iniciais. Além disso, a DLCO não é um preditor isolado de disfunção primária do enxerto, que depende de múltiplos fatores, como tempo de isquemia, idade do doador e gravidade da doença de base. A alternativa superestima o valor da DLCO como marcador isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As bronquiectasias difusas, como na fibrose cística, são indicação clássica de transplante pulmonar bilateral, pois a doença é bilateral e progressiva. O transplante bilateral remove todo o tecido pulmonar doente, eliminando o foco de infecção crônica. O risco de infecção do enxerto existe, mas é manejável, não constituindo contraindicação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de bronquiolite obliterante é a manifestação mais comum de rejeição crônica do enxerto após transplante pulmonar. Caracteriza-se por obstrução progressiva e irreversível do fluxo aéreo, diagnosticada clinicamente pela queda do VEF1 ≥ 20% em relação ao valor basal pós-transplante. É a principal causa de mortalidade tardia e limita a sobrevida em longo prazo.

Gabarito: letra E