Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Dissecção de aorta: reconhecimento e conduta inicial

Gabarito: letra E. O quadro descrito — dor torácica súbita e opressiva irradiada para dorso e mandíbula, sopro diastólico novo em foco aórtico e pulso femoral direito diminuído — é altamente sugestivo de dissecção aguda de aorta, e não de síndrome coronariana aguda (SCA). Nesse cenário, a conduta inicial mais adequada é realizar angiotomografia de aorta antes de qualquer anticoagulação, pois anticoagular um paciente com dissecção de aorta pode ser catastrófico, aumentando o risco de ruptura e tamponamento. As demais alternativas (A, B, C, D) são condutas apropriadas para SCA, mas são contraindicadas ou inadequadas quando há suspeita de dissecção aórtica.

A dissecção de aorta é uma emergência cardiovascular com alta mortalidade — estima-se cerca de 1% por hora nas primeiras 24 horas. Ocorre, na maioria dos casos, por ruptura da íntima arterial com separação entre as camadas íntima e média, criando uma falsa luz. O fator predisponente mais importante é a hipertensão arterial sistêmica, presente neste paciente (PA 170 × 95 mmHg). O tabagismo também é um fator de risco relevante.

O quadro clínico clássico é de dor torácica excruciante, dilacerante, em 'facada', com início súbito e irradiação para o dorso e região interescapular. No entanto, a apresentação pode ser atípica, mimetizando uma SCA, como neste caso — dor opressiva irradiada para mandíbula e infra de ST no ECG. Os sinais que devem levantar a suspeita de dissecção são:

• Sopro diastólico novo em foco aórtico: sugere insuficiência aórtica aguda, que pode ocorrer quando a dissecção envolve a raiz da aorta e compromete a valva aórtica.

• Assimetria de pulsos ou pressão arterial: o pulso femoral direito diminuído indica comprometimento do fluxo para o membro inferior direito, provavelmente por extensão da dissecção para a aorta descendente ou obstrução da artéria ilíaca.

• Déficit neurológico: pode ocorrer por comprometimento de artérias carótidas ou vertebrais.

A troponina inicial negativa também é um dado importante: embora possa ser negativa nas primeiras horas de um infarto, a presença de sinais de dissecção torna o diagnóstico de SCA menos provável como causa primária.

O diagnóstico de dissecção de aorta é confirmado por exames de imagem, sendo a angiotomografia de aorta o exame de escolha na maioria dos serviços, por ser rápido, amplamente disponível e capaz de avaliar toda a extensão da aorta. Alternativas como ecocardiograma transesofágico ou ressonância magnética também podem ser usadas, mas a angiotomografia é a mais prática na emergência.

A conduta inicial, portanto, é estabilizar o paciente e realizar o exame de imagem para confirmar o diagnóstico antes de iniciar qualquer terapia antitrombótica. A anticoagulação plena (heparina) ou a fibrinólise, indicadas para SCA, são absolutamente contraindicadas na dissecção de aorta, pois podem agravar o sangramento na parede aórtica e precipitar a ruptura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar AAS + clopidogrel + heparina é a terapia antiagregante e anticoagulante indicada para SCA. Porém, na suspeita de dissecção de aorta, a anticoagulação plena com heparina é contraindicada, pois aumenta o risco de sangramento na parede aórtica e de ruptura. O AAS e o clopidogrel também não devem ser administrados até que a dissecção seja excluída, pois podem agravar o quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trombolítico sistêmico é indicado para IAM com supra de ST (IAMCSST) quando não há acesso à angioplastia primária em tempo hábil. Neste caso, o ECG mostra infra de ST (IAMSSST), e a suspeita de dissecção de aorta torna a fibrinólise absolutamente contraindicada — o risco de hemorragia fatal na aorta dissecada é altíssimo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O betabloqueador intravenoso isolado é parte do tratamento da dissecção de aorta (controle de FC e PA), mas não é a conduta inicial mais adequada isoladamente. Antes de iniciar qualquer terapia específica, é necessário confirmar o diagnóstico com exame de imagem. Além disso, na vigência de suspeita de dissecção, o betabloqueador deve ser usado com cautela e em associação a outras medidas, não como conduta isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A coronariografia imediata é indicada para SCA de muito alto risco (instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, angina refratária). Porém, na suspeita de dissecção de aorta, a coronariografia é contraindicada antes da exclusão do diagnóstico, pois a manipulação de cateteres na aorta pode agravar a dissecção ou provocar ruptura. O exame de imagem (angiotomografia) deve vir primeiro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar angiotomografia de aorta antes de anticoagulação é a conduta inicial mais adequada. Diante da suspeita clínica de dissecção de aorta (dor torácica + sopro diastólico novo + assimetria de pulso), o diagnóstico deve ser confirmado por imagem antes de qualquer terapia antitrombótica. A angiotomografia é o exame de escolha na emergência, rápido e capaz de avaliar toda a extensão da aorta. Somente após a exclusão da dissecção é que se pode considerar o tratamento para SCA.

Gabarito: letra E