Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Síndrome serotoninérgica × Síndrome neuroléptica maligna: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. A instalação rápida dos sintomas em horas favorece a síndrome serotoninérgica (SS), que tipicamente se manifesta de forma aguda, enquanto a síndrome neuroléptica maligna (SNM) tem início mais insidioso, geralmente após dias a semanas de uso do antipsicótico. Esse dado temporal, somado à história de uso de sertralina (ISRS) e anfetaminas, é o que define a conduta específica: suspender os agentes serotoninérgicos e evitar antipsicóticos como o haloperidol, priorizando benzodiazepínicos e medidas de suporte.

A síndrome serotoninérgica é uma condição potencialmente fatal causada por excesso de serotonina no sistema nervoso central, geralmente por associação de fármacos que aumentam sua disponibilidade — como ISRS (sertralina) e drogas de abuso com ação serotoninérgica (anfetaminas, MDMA). O quadro clássico inclui a tríade: alteração do estado mental, disfunção autonômica (hipertermia, taquicardia, diaforese) e hiperatividade neuromuscular (hiper-reflexia, clônus, tremor). O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como os de Hunter: uso de droga serotoninérgica obrigatório, associado a clônus espontâneo ou induzido, tremor com hiper-reflexia, ou temperatura > 38°C com hipertonia e clônus.

A síndrome neuroléptica maligna, por sua vez, é uma reação idiossincrática a antipsicóticos (típicos ou atípicos), caracterizada pela tétrade: febre, rigidez muscular extrema (em "cano de chumbo"), alteração do estado mental e instabilidade autonômica. O início é mais gradual, tipicamente após 2 semanas de uso do neuroléptico, e a rigidez é um achado muito mais proeminente do que na SS. A CPK costuma estar elevada (> 1.000 UI/L) em cerca de metade dos casos, podendo atingir valores muito altos, mas isso não é específico — ocorre em ambas as síndromes por rabdomiólise.

A distinção é crucial porque as condutas são opostas: na SS, o haloperidol é contraindicado (pode piorar a hipertermia e o quadro); na SNM, o tratamento envolve dantrolene e bromocriptina. No caso apresentado, o paciente tem fatores de risco para ambas (sertralina + anfetaminas para SS; haloperidol recebido na triagem para SNM), mas a instalação rápida em horas, a diaforese intensa e a hiper-reflexia/clônus (não descritos, mas típicos) apontam fortemente para SS. A rigidez em "cano de chumbo" e a CPK elevada são achados mais associados à SNM, embora possam ocorrer em SS grave. A história de antipsicótico típico favoreceria SNM, e hipotensão com bradicardia não é o padrão — a SS cursa com taquicardia e hipertensão.

O manejo da SS inclui: suspensão imediata de todos os agentes serotoninérgicos, suporte cardiopulmonar, resfriamento externo para hipertermia, benzodiazepínicos para agitação e rigidez, e, em casos refratários, cipro-heptadina (antagonista 5-HT2A). É fundamental evitar butirofenonas como haloperidol e droperidol, pois podem agravar o quadro. A maioria dos pacientes melhora dramaticamente em 24 horas.

Guarde a fronteira temporal como o critério decisivo: SS é aguda (horas), SNM é subaguda (dias a semanas). É exatamente nesse eixo que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rigidez muscular em "cano de chumbo" é um achado clássico da síndrome neuroléptica maligna, não da serotoninérgica. Na SS, a hiperatividade neuromuscular se manifesta mais como hiper-reflexia, clônus e tremor; a rigidez intensa pode ocorrer em casos graves, mas não é o achado que favorece SS em detrimento de SNM — pelo contrário, apontaria para SNM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A elevação importante de CK (12.000 U/L) é inespecífica e ocorre em ambas as síndromes, secundária à rabdomiólise. Na SNM, níveis > 1.000 UI/L são mais específicos, mas a CK elevada não diferencia as duas condições e não define conduta específica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

História de uso de antipsicótico típico (haloperidol) favoreceria o diagnóstico de síndrome neuroléptica maligna, não de serotoninérgica. No caso, o haloperidol foi administrado na triagem, mas a exposição prévia a sertralina e anfetaminas é o gatilho para SS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Hipotensão e bradicardia não são características da síndrome serotoninérgica, que cursa com taquicardia e hipertensão (disautonomia com predomínio adrenérgico). Hipotensão pode ocorrer em fases terminais ou por outras causas, mas não é um achado que favoreça SS.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A instalação rápida dos sintomas em horas é o achado que mais favorece a síndrome serotoninérgica. A SS tipicamente se manifesta de forma aguda, dentro de horas após a exposição ao agente serotoninérgico, enquanto a SNM tem início mais gradual, geralmente após dias a semanas de uso do antipsicótico. Esse dado temporal, aliado à história de sertralina + anfetaminas, define a conduta: suspender agentes serotoninérgicos, evitar haloperidol e usar benzodiazepínicos.

Gabarito: letra E