Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Choque séptico e insulinoterapia: o risco da hipocalemia

Gabarito: letra A. Em paciente com choque séptico em uso de noradrenalina, com glicemias elevadas, hipocalemia e acidose metabólica leve, o início de infusão contínua de insulina regular tem como complicação mais provável e potencialmente grave a hipocalemia com risco arrítmico — a insulina promove o deslocamento do potássio para o interior das células, agravando a hipocalemia já presente e predispondo a arritmias ventriculares graves. Essa é a base fisiopatológica que sustenta a alternativa A.

A insulina é um hormônio anabólico que, além de controlar a glicemia, ativa a bomba de sódio-potássio-ATPase (Na⁺/K⁺-ATPase) na membrana celular, promovendo a entrada de potássio nas células. Esse efeito é tão marcante que a insulina é utilizada como tratamento da hipercalemia aguda. No paciente crítico com choque séptico, há frequentemente um déficit corporal total de potássio, mesmo quando o potássio sérico inicial está normal ou elevado, devido à acidose e ao estresse. Quando se inicia a infusão de insulina, o potássio extracelular é rapidamente deslocado para o intracelular, podendo causar hipocalemia grave e arritmias, especialmente em um coração já sensibilizado pelo estresse séptico e pelas catecolaminas.

O contexto clínico do enunciado é crucial: o paciente já apresenta hipocalemia e acidose metabólica leve. A acidose, por si só, tende a deslocar o potássio para o extracelular (em troca com hidrogênio), mascarando a depleção corporal. Ao corrigir a acidose e iniciar a insulina, o potássio retorna para as células, e a hipocalemia latente se manifesta. A monitorização intensiva do potássio sérico é, portanto, essencial nas primeiras horas de insulinoterapia, com reposição agressiva se necessário.

A alternativa A é a única que descreve corretamente essa complicação. As demais alternativas apresentam distúrbios que não são esperados ou que não são a complicação mais provável nesse cenário. A hiperglicemia de rebote (B) pode ocorrer se a infusão de insulina for interrompida abruptamente, mas não é a complicação mais provável nas primeiras horas. A hipercalemia aguda (C) é o oposto do efeito esperado da insulina. A hipoglicemia associada à alcalose metabólica (D) é uma possibilidade, mas a hipocalemia é mais iminente e grave. A acidose respiratória secundária (E) não é uma complicação direta da insulinoterapia.

A pegadinha da banca está em explorar o conhecimento do efeito da insulina sobre o potássio. O candidato pode ser levado a pensar na hipoglicemia como complicação mais comum, mas a questão pede a complicação mais provável e potencialmente grave em um paciente que já é hipocalêmico. A hipocalemia com risco arrítmico é a resposta correta, pois a insulina agrava a hipocalemia de forma rápida e perigosa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insulina, ao ativar a Na⁺/K⁺-ATPase, promove a entrada de potássio nas células, reduzindo o potássio sérico. Em um paciente com hipocalemia prévia, esse efeito pode levar a hipocalemia grave e arritmias ventriculares (como torsades de pointes e fibrilação ventricular). A monitorização intensiva do potássio e a reposição são essenciais. O contexto de choque séptico e uso de noradrenalina aumenta o risco arrítmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperglicemia de rebote pode ocorrer se a infusão de insulina for interrompida abruptamente ou se a dose for insuficiente, mas não é a complicação mais provável nas primeiras horas de infusão contínua. O risco imediato e mais grave é a hipocalemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insulina causa hipocalemia, não hipercalemia. A hipercalemia aguda não é esperada com o uso de insulina; pelo contrário, a insulina é usada para tratar hipercalemia. Essa alternativa inverte o efeito da insulina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipoglicemia é uma complicação possível da insulinoterapia, mas não é a mais provável nas primeiras horas em um paciente com glicemia de 220–260 mg/dL. Além disso, a associação com alcalose metabólica não é o mecanismo principal. A hipocalemia é a complicação mais iminente e grave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A acidose respiratória é causada por hipoventilação, não pela insulinoterapia. A insulina não tem efeito direto sobre a ventilação ou a PaCO₂. Essa alternativa não se relaciona com o mecanismo de ação da insulina.

Gabarito: letra A — a complicação mais provável e potencialmente grave é a hipocalemia com risco arrítmico, devido ao efeito da insulina de deslocar o potássio para o intracelular.