Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST (IAMCSST): estratégias de reperfusão e manejo
Gabarito: letra C. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e assintomáticos, não há benefício na revascularização rotineira de artéria relacionada ao infarto ocluída há mais de 3 dias, mesmo na presença de circulação colateral — essa é a conduta respaldada pelas diretrizes contemporâneas (ESC/AHA). As demais alternativas distorcem recomendações sobre heparina, acesso radial, choque cardiogênico e trombectomia aspirativa.
O IAMCSST é causado pela oclusão total de uma artéria coronária epicárdica por trombo, levando a mionecrose transmural extensa. O tratamento se baseia na reperfusão precoce da artéria culpada, na terapia antitrombótica apropriada e em estratégias intervencionistas baseadas em evidências. A intervenção coronariana percutânea primária (ICPP) é a estratégia de escolha, desde que respeitadas as condições logísticas, com tempo porta-balão inferior a 90 minutos. A terapia fibrinolítica é alternativa quando a ICPP não está disponível em tempo hábil, com tempo porta-agulha inferior a 30 minutos.
A revascularização da artéria relacionada ao infarto em pacientes assintomáticos e estáveis, quando a oclusão ocorreu há mais de 24 horas (e, por extensão, há mais de 3 dias), não é recomendada de rotina, pois o miocárdio já está necrosado e não há tecido viável a salvar. A presença de circulação colateral não altera essa recomendação, pois não há benefício clínico demonstrado em abrir uma artéria cronicamente ocluída em paciente sem sintomas ou isquemia provocável. Essa é a base da alternativa C, que está correta.
No choque cardiogênico, a recomendação é realizar cinecoronariografia precocemente com objetivo de revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica (Classe I, Nível de Evidência A). No entanto, a estratégia de revascularização imediata de todas as lesões graves no mesmo procedimento não é a recomendação atual: o estudo CULPRIT-SHOCK demonstrou redução de desfecho combinado (morte ou terapia de substituição renal) nos primeiros 30 dias quando se tratou inicialmente apenas a artéria culpada, em vez de todas as lesões graves. A revascularização completa pode ser considerada, mas não de rotina no mesmo procedimento inicial.
A trombectomia aspirativa manual de rotina durante a angioplastia primária não é recomendada, pois estudos randomizados não demonstraram benefício clínico e podem aumentar o risco de AVC. O acesso radial reduz sangramentos no sítio de punção e também reduz eventos cardiovasculares maiores, como demonstrado em estudos como RIVAL e MATRIX. A heparina de baixo peso molecular na fase aguda do IAMCSST não deve ser mantida em dose terapêutica até a alta hospitalar ou até o quinto dia; a recomendação é usar durante o procedimento ou por período limitado, conforme a estratégia de reperfusão.
Guarde a fronteira entre o que é recomendado de rotina e o que é reservado para situações específicas: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) na fase aguda do IAMCSST não deve ser mantida em dose terapêutica até a alta hospitalar ou até o quinto dia. A recomendação é usar HBPM durante o procedimento de reperfusão ou por período limitado, conforme a estratégia escolhida (fibrinólise ou ICPP). Manter dose terapêutica por dias não é respaldado pelas diretrizes e aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O acesso radial na angioplastia primária reduz sangramentos no sítio de punção, mas também reduz eventos cardiovasculares maiores, como demonstrado em estudos randomizados (RIVAL, MATRIX). A afirmação de que não impacta eventos cardiovasculares maiores está incorreta — o acesso radial é preferível por reduzir tanto sangramentos quanto eventos isquêmicos maiores.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Em pacientes hemodinamicamente estáveis e assintomáticos, não há benefício na revascularização rotineira de artéria relacionada ao infarto ocluída há mais de 3 dias, mesmo na presença de circulação colateral. A angioplastia da artéria relacionada ao infarto mais de 24 horas após um IAMCSST deve ser evitada em pacientes assintomáticos com doença de um ou dois vasos sem evidência de isquemia grave. A presença de circulação colateral não muda essa recomendação, pois não há tecido viável a salvar e não há benefício clínico demonstrado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
No choque cardiogênico, a recomendação é revascularização imediata da artéria culpada, mas não das demais lesões graves no mesmo procedimento. O estudo CULPRIT-SHOCK demonstrou redução de desfecho combinado (morte ou terapia de substituição renal) nos primeiros 30 dias quando se tratou inicialmente apenas a artéria culpada, em vez de todas as lesões graves. A revascularização completa pode ser considerada, mas não de rotina no mesmo procedimento inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A aspiração manual de trombo não deve ser utilizada rotineiramente durante a angioplastia primária, mesmo com trombo visível. Estudos randomizados (TASTE, TOTAL) não demonstraram benefício clínico e podem aumentar o risco de AVC. A trombectomia aspirativa é reservada para casos selecionados, não como estratégia rotineira.
Gabarito: letra C