Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Reestenose intra-stent (RIS): mecanismos, diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E — todas as assertivas (I, II, III e IV) estão corretas. A questão aborda a RIS sob quatro ângulos complementares: a fisiopatologia da RIS tardia em stents farmacológicos (neoaterosclerose), a capacidade dos métodos de imagem intracoronária (IVUS e OCT) de diferenciar os padrões morfológicos, a utilidade da aterectomia com Excimer Laser (ELCA) em lesões complexas e a validade da angioplastia com balão farmacológico como estratégia para evitar novas camadas de stent. O conhecimento exigido é essencialmente conceitual, baseado na literatura de cardiologia intervencionista contemporânea.

A reestenose intra-stent é o estreitamento progressivo do lúmen de uma artéria coronária previamente tratada com stent, resultante de um processo de reparação vascular exacerbado. Historicamente, com os stents convencionais (BMS), a RIS era predominantemente causada por hiperplasia neointimal difusa, uma proliferação de células musculares lisas e matriz extracelular que ocorre nos primeiros 3 a 6 meses após o implante. Com o advento dos stents farmacológicos (SF), que liberam drogas antiproliferativas (como everolimus, biolimus e zotarolimus), a hiperplasia neointimal precoce foi drasticamente reduzida, mas a RIS tardia (> 1 ano) emergiu como um problema distinto, associada a um fenômeno diferente: a neoaterosclerose.

A neoaterosclerose é a formação de placas ateroscleróticas dentro do stent, com acúmulo de lipídios, células espumosas e, em casos avançados, formação de núcleo necrótico e calcificação. Esse processo é mais precoce e mais agressivo nos stents farmacológicos do que nos BMS, devido à disfunção endotelial e à inflamação crônica induzidas pela droga e pelo polímero. A neoaterosclerose é hoje reconhecida como a principal causa de RIS tardia e de trombose muito tardia do stent, sendo um alvo importante para o diagnóstico e tratamento. A assertiva I captura exatamente essa relação: a principal causa de RIS tardia em SF é a neoaterosclerose.

O diagnóstico preciso do mecanismo da RIS é fundamental para a escolha terapêutica, e é aqui que entram os métodos de imagem intracoronária. O IVUS (ultrassom intravascular) e a OCT (tomografia de coerência óptica) são ferramentas complementares que permitem avaliar a parede do vaso e o tecido dentro do stent com alta resolução. A OCT, em particular, oferece uma resolução axial de aproximadamente 10-15 µm, capaz de distinguir camadas e características teciduais com grande detalhe. A hiperplasia neointimal homogênea aparece na OCT como um tecido de reflectividade uniforme e moderada, sem características de placa aterosclerótica. Já a neoaterosclerose apresenta padrões morfológicos distintos, como a presença de núcleo necrótico (área de baixa reflectividade), calcificações (áreas de alta reflectividade com sombra acústica), e, em casos de ruptura, a formação de trombo. O IVUS, com menor resolução, ainda consegue identificar a ecogenicidade do tecido e a presença de calcificação, contribuindo para a diferenciação. A assertiva II está correta ao afirmar que ambos os métodos permitem essa diferenciação, sendo a OCT superior em detalhe, mas ambos clinicamente úteis.

No que diz respeito ao tratamento, a RIS representa um desafio técnico, especialmente quando a lesão é complexa, como em oclusões totais crônicas (CTO) ou em lesões não cruzáveis ou não dilatáveis. A aterectomia coronária com Excimer Laser (ELCA) é uma técnica que utiliza luz ultravioleta pulsada para vaporizar o tecido aterosclerótico, incluindo tecido fibrocalcificado e neointimal. A ELCA é particularmente útil em cenários de lesões complexas, pois pode modificar a placa e facilitar a passagem de balões e stents, além de ser eficaz em oclusões totais crônicas, onde a progressão do fio-guia é difícil. A assertiva III está correta ao reconhecer a ELCA como ferramenta potencialmente útil nesses casos, sendo uma opção adjuvante na cardiologia intervencionista moderna.

Por fim, a angioplastia com balão farmacológico (DCB) representa uma estratégia terapêutica válida para a RIS, especialmente quando se deseja evitar a implantação de camadas adicionais de stent. O DCB libera uma droga antiproliferativa (como paclitaxel ou sirolimus) diretamente na parede do vaso durante a insuflação do balão, sem deixar um implante permanente. Essa abordagem é atraente na RIS porque evita a sobreposição de stents, que aumenta o risco de trombose e reestenose, e preserva a anatomia original do vaso. A assertiva IV está correta ao afirmar que o DCB é uma estratégia válida, particularmente quando se busca evitar novas camadas de stent.

A questão, portanto, exige do candidato um conhecimento integrado da fisiopatologia, do diagnóstico por imagem e das opções terapêuticas da RIS. A banca explora a compreensão dos mecanismos específicos da RIS tardia (neoaterosclerose), a capacidade dos métodos de imagem de diferenciar padrões teciduais, a utilidade de técnicas adjuvantes como a ELCA e a validade de estratégias como o DCB. Todas as assertivas estão corretas, e a alternativa E é o gabarito.

Item I — ✅ Correto

A assertiva I afirma que a principal causa de RIS tardia em stents farmacológicos é a neoaterosclerose. Isso está correto. A neoaterosclerose é um processo de aterosclerose acelerada dentro do stent, caracterizado pelo acúmulo de lipídios, células espumosas e, em fases avançadas, núcleo necrótico e calcificação. Esse processo é mais precoce e mais frequente em SF do que em BMS, devido à disfunção endotelial e à inflamação crônica induzidas pela droga e pelo polímero. A RIS tardia (> 1 ano) em SF é predominantemente causada por neoaterosclerose, enquanto a RIS precoce (< 1 ano) é mais associada à hiperplasia neointimal. A assertiva está correta.

Item II — ✅ Correto

A assertiva II afirma que o IVUS e a OCT permitem diferenciar hiperplasia neointimal homogênea de padrões morfológicos compatíveis com neoaterosclerose. Isso está correto. A OCT, com alta resolução, pode distinguir a hiperplasia neointimal (tecido homogêneo, de reflectividade moderada) da neoaterosclerose (que apresenta características de placa, como núcleo necrótico, calcificação e, em casos de ruptura, trombo). O IVUS, embora com menor resolução, também pode identificar diferenças de ecogenicidade e a presença de calcificação, contribuindo para a diferenciação. Ambos os métodos são ferramentas valiosas na avaliação da RIS e na orientação do tratamento. A assertiva está correta.

Item III — ✅ Correto

A assertiva III afirma que a aterectomia coronária com Excimer Laser (ELCA) constitui ferramenta terapêutica potencialmente útil no manejo de lesões coronárias complexas, incluindo oclusões totais crônicas e lesões não cruzáveis ou não dilatáveis. Isso está correto. A ELCA utiliza luz ultravioleta pulsada para vaporizar o tecido, incluindo tecido fibrocalcificado e neointimal, facilitando a passagem de balões e stents. É particularmente útil em lesões complexas, como CTOs e lesões calcificadas, onde a progressão do fio-guia ou a dilatação do balão são difíceis. A assertiva está correta.

Item IV — ✅ Correto

A assertiva IV afirma que a angioplastia com balão farmacológico representa estratégia terapêutica válida para o tratamento da RIS, particularmente quando se busca evitar a implantação de camadas adicionais de stent. Isso está correto. O DCB libera uma droga antiproliferativa diretamente na parede do vaso, sem deixar implante permanente, evitando a sobreposição de stents e reduzindo o risco de trombose e reestenose. É uma opção válida no tratamento da RIS, especialmente em pacientes com alto risco de trombose ou quando se deseja preservar a anatomia original. A assertiva está correta.

Gabarito: letra E — todas as assertivas (I, II, III e IV) estão corretas.