Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2026

Estenose Mitral: Hemodinâmica e Fisiopatologia

Gabarito: letra A. O quadro clínico de dispneia progressiva, ortopneia e palpitações, associado a achados hemodinâmicos de gradiente diastólico elevado entre átrio esquerdo (AE) e ventrículo esquerdo (VE), com onda "a" proeminente no AE e pressão diastólica final do VE normal, é clássico de estenose mitral grave. O mecanismo fisiopatológico central é a obstrução ao fluxo sanguíneo do AE para o VE durante a diástole, criando um gradiente de pressão diastólico entre essas câmaras.

A estenose mitral é uma valvopatia que impede o adequado esvaziamento do átrio esquerdo durante a diástole. Imagine a válvula mitral como uma porta estreita: o sangue precisa passar por ela do átrio para o ventrículo, mas encontra resistência. Essa resistência gera um gradiente de pressão diastólico entre as duas câmaras — a pressão no átrio fica mais alta que no ventrículo durante todo o enchimento ventricular. Quanto mais grave a estenose, maior esse gradiente. Como o átrio esquerdo precisa se contrair com mais força para vencer a obstrução, observa-se uma onda "a" proeminente no traçado de pressão atrial. O ventrículo esquerdo, por sua vez, não é afetado diretamente pela valvopatia — ele recebe menos sangue, mas sua pressão diastólica final permanece normal, pois não há sobrecarga de volume ou pressão nessa câmara. É exatamente essa combinação — gradiente diastólico elevado, onda "a" proeminente e pressão diastólica final do VE normal — que define o diagnóstico hemodinâmico de estenose mitral grave.

A confusão clássica neste tema é com a insuficiência mitral. Na insuficiência, o problema é o oposto: a válvula não fecha completamente, permitindo refluxo de sangue do VE para o AE durante a sístole. Isso gera uma onda "v" gigante no átrio (não onda "a"), e o gradiente de pressão ocorre durante a sístole, não na diástole. Além disso, na insuficiência mitral crônica, o VE frequentemente dilata e sua pressão diastólica final pode estar elevada, diferente da estenose pura. Outra distinção importante é com a miocardiopatia restritiva, onde há elevação e equalização das pressões diastólicas de ambas as câmaras, sem gradiente transmitral significativo — o problema é a rigidez do miocárdio, não a válvula.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que confunde o momento do ciclo cardíaco em que ocorre o gradiente (diástole na estenose vs. sístole na insuficiência) ou que não reconhece a onda "a" proeminente como marcador de estenose mitral erra a questão. Guarde o par: estenose mitral = gradiente diastólico + onda "a" proeminente + pressão diastólica final do VE normal; insuficiência mitral = onda "v" gigante + gradiente sistólico + possível elevação da pressão diastólica final do VE.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o perfil hemodinâmico da estenose mitral grave. O gradiente diastólico elevado entre AE e VE é a assinatura da obstrução valvar ao enchimento ventricular. A onda "a" proeminente reflete a contração atrial vigorosa necessária para vencer a resistência da válvula estenosada. E a pressão diastólica final do VE normal confirma que o ventrículo esquerdo não está comprometido — a doença é exclusivamente do lado esquerdo do coração, mas poupa o VE de sobrecarga de pressão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência mitral grave não cursa com "equalização tardia das pressões diastólicas" entre AE e VE. Na verdade, o refluxo sistólico de sangue para o átrio gera uma onda "v" gigante, não uma onda "a" proeminente. O gradiente na insuficiência mitral é sistólico (entre VE e AE durante a sístole), não diastólico. A descrição de "equalização tardia" é um termo que não se aplica à fisiopatologia da insuficiência mitral — ela lembra mais o padrão de miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que o gradiente é sistólico. Na estenose mitral, o gradiente ocorre durante a diástole, quando o sangue tenta passar do átrio para o ventrículo através da válvula estreitada. Durante a sístole, a válvula mitral está fechada e não há fluxo entre AE e VE. O gradiente sistólico entre essas câmaras é característico da insuficiência mitral, não da estenose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa mistura conceitos de forma incorreta. Na insuficiência mitral, o gradiente é sistólico (não diastólico), e a onda proeminente no átrio esquerdo é a onda "v" (de enchimento atrial durante a sístole ventricular), não a onda "a". A onda "a" gigante é típica da estenose mitral ou de condições que aumentam a resistência ao enchimento ventricular, como a hipertrofia ventricular esquerda. Além disso, a insuficiência mitral não cursa com "ausência de gradiente diastólico" — pode haver um gradiente diastólico leve devido ao aumento do fluxo transmitral, mas não é o achado principal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A miocardiopatia restritiva é um diagnóstico diferencial importante, mas a descrição não se aplica ao caso. Na restritiva, há elevação e equalização das pressões diastólicas de ambas as câmaras (AE e VE), com padrão "dip-plateau" ou "dip-and-plateau" no traçado de pressão ventricular. Não há gradiente transmitral significativo porque a válvula mitral é normal — o problema é a rigidez do miocárdio. A paciente da questão apresenta gradiente diastólico elevado, o que aponta para obstrução valvar (estenose mitral), não para doença miocárdica restritiva.

Gabarito: letra A