Questão de Medicina — Mastologia — FUNDATEC 2026

Margens cirúrgicas na cirurgia conservadora de mama: o consenso da ASTRO

Gabarito: letra C. Segundo a American Society for Radiation Oncology (ASTRO), para tumores invasivos tratados com cirurgia conservadora, considera-se margem livre quando não há tinta nanquim sobre as células tumorais — ou seja, o critério é a ausência de tumor no limite da peça, e não uma distância mínima em milímetros ou centímetros. Essa diretriz, publicada em 2014, revolucionou a prática ao substituir a antiga exigência de margens ≥ 2 mm por um conceito mais simples e baseado em evidências.

A cirurgia conservadora da mama (tumorectomia, quadrantectomia, segmentectomia) é o tratamento padrão para a maioria dos tumores iniciais, sempre acompanhada de radioterapia adjuvante. O objetivo é remover o tumor com uma margem de tecido sadio suficiente para evitar recidiva local, mas sem comprometer o resultado estético. Historicamente, acreditava-se que margens maiores (1 cm, 2 mm, 5 mm) eram necessárias para garantir segurança oncológica. No entanto, estudos clínicos demonstraram que a taxa de recidiva local não é influenciada pela largura da margem, desde que ela esteja livre de tumor. O que importa é que não haja células tumorais no limite da peça cirúrgica — ou seja, que a margem seja negativa.

A diretriz da ASTRO de 2014, endossada pela Sociedade Brasileira de Mastologia e por outras entidades, estabeleceu que, para carcinomas invasivos, a margem livre é definida como "tumor não tocando a tinta" (no tumor on the ink). Isso significa que, se o patologista observar células tumorais em contato com a tinta nanquim aplicada na superfície da peça, a margem é considerada comprometida e uma re-excisão pode ser necessária. Por outro lado, se houver qualquer espaço entre o tumor e a tinta, mesmo que mínimo, a margem é considerada livre, independentemente da distância exata.

Essa mudança de paradigma reduziu significativamente o número de re-operações desnecessárias, pois muitas pacientes que teriam margens "insuficientes" pelos critérios antigos (ex.: < 2 mm) agora são consideradas com margens adequadas. É importante destacar que essa regra se aplica a tumores invasivos; para carcinoma ductal in situ (CDIS), a recomendação é diferente, exigindo margens ≥ 2 mm. Essa distinção é uma pegadinha clássica em provas de mastologia.

Na prática, o cirurgião deve orientar o patologista a pintar a peça com tinta nanquim e a realizar cortes seriados para avaliar a distância entre o tumor e a tinta. O laudo deve descrever se há tumor no limite (tinta) ou a distância em milímetros. A decisão de re-excisão deve levar em conta não apenas a margem, mas também fatores como subtipo biológico, idade, extensão da doença e desejo da paciente.

A banca explora exatamente a confusão entre os critérios antigos e o atual. As alternativas A, B, D e E trazem valores numéricos (1 cm, 2 mm, 5 mm, 1 cm) que eram usados no passado ou em outras situações, mas que não correspondem à definição da ASTRO para tumores invasivos. A alternativa C, por sua vez, reproduz fielmente o conceito de "no tumor on the ink". Portanto, a resposta correta é a letra C.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a margem deve ser maior que 1 cm. Esse valor não é exigido pela ASTRO para tumores invasivos. Historicamente, alguns cirurgiões buscavam margens de 1 cm, mas a diretriz atual não estabelece nenhuma distância mínima. A exigência de margens amplas (> 1 cm) pode levar a ressecções desnecessárias e piores resultados estéticos, sem benefício oncológico comprovado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a margem deve ser de pelo menos 2 mm. Esse era o critério antigo, defendido por algumas sociedades antes da diretriz de 2014. No entanto, a ASTRO abandonou essa exigência para tumores invasivos, pois estudos mostraram que margens de 1 mm ou até menores não aumentam a recidiva local, desde que não haja tumor no limite. A confusão com o CDIS (que ainda exige 2 mm) é comum.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é exatamente a definição da ASTRO: "não houver tinta nanquim sobre as células tumorais". Isso significa que o tumor não deve tocar a tinta aplicada na superfície da peça cirúrgica. Se houver qualquer espaço entre o tumor e a tinta, a margem é considerada livre, independentemente da distância. Essa definição é baseada em evidências de que a recidiva local não depende da largura da margem, mas sim da negatividade da margem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que não deve haver tumor em pelo menos 5 mm da margem radial. Esse valor não é mencionado na diretriz da ASTRO para tumores invasivos. A exigência de 5 mm era utilizada em alguns contextos, mas não é o critério atual. A margem radial refere-se à distância do tumor à tinta em qualquer direção, mas a ASTRO não estabelece um valor mínimo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que não deve haver tumor em pelo menos 1 cm da margem radial. Assim como a alternativa A, esse valor é excessivo e não é exigido pela ASTRO. A diretriz atual não define uma distância mínima, apenas a ausência de tumor no limite. A insistência em margens de 1 cm pode levar a cirurgias mais extensas e piores resultados estéticos, sem benefício oncológico.

Gabarito: letra C