Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2026

Síndrome serotoninérgica: reconhecimento clínico

Gabarito: letra E. A síndrome serotoninérgica é uma condição potencialmente fatal causada por excesso de serotonina no sistema nervoso central, e seu quadro clínico clássico inclui agitação psicomotora, hipertermia, sudorese, taquicardia, hiperreflexia e clônus — exatamente o conjunto descrito na alternativa E. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade de alterações neuromusculares, autonômicas e do estado mental, e os critérios diagnósticos mais utilizados (como os de Hunter) exigem o uso de droga serotoninérgica associado a manifestações como clônus, hiperreflexia e hipertermia.

A síndrome serotoninérgica ocorre por hiperestimulação dos receptores de serotonina (5-HT), especialmente os subtipos 5-HT1A e 5-HT2A, no tronco encefálico e na medula espinhal. A fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), é um dos principais agentes causadores, e o aumento da dose por conta própria, como no caso da paciente, é um cenário típico de desencadeamento. O quadro se manifesta com uma combinação de sinais que refletem a hiperatividade serotoninérgica em três sistemas: neuromuscular (clônus, hiperreflexia, tremor, rigidez), autonômico (hipertermia, taquicardia, sudorese, hipertensão ou hipotensão, midríase) e mental (agitação, confusão, ansiedade, delirium).

O diagnóstico diferencial é crucial, pois outras síndromes apresentam quadros semelhantes, mas com características distintas. A síndrome neuroléptica maligna (SNM), por exemplo, cursa com rigidez muscular em "cano de chumbo", bradicinesia, flutuação do nível de consciência e disautonomia, mas geralmente tem início mais insidioso e está associada ao uso de antipsicóticos, não de serotoninérgicos. A hipertermia maligna, desencadeada por anestésicos inalatórios e succinilcolina, apresenta rigidez muscular, hipertermia e acidose metabólica, mas tem relação temporal com a anestesia. Já a intoxicação anticolinérgica causa pele seca, midríase, retenção urinária, íleo paralítico e alucinações, mas com ausência de sudorese e hiperreflexia — na verdade, há diminuição das secreções e da motilidade. A intoxicação por opioides, por sua vez, causa miose puntiforme, depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência, um quadro oposto ao da síndrome serotoninérgica.

O manejo da síndrome serotoninérgica envolve a descontinuação imediata dos agentes serotoninérgicos, medidas de suporte (monitorização cardiopulmonar, oxigênio, hidratação), resfriamento externo em casos de hipertermia, e o uso de benzodiazepínicos para controlar agitação e rigidez. Em casos refratários, pode-se utilizar cipro-heptadina, um antagonista dos receptores 5-HT2A, como antídoto específico. É importante evitar o uso de antipsicóticos como haloperidol, que podem piorar o quadro. A maioria dos pacientes melhora dentro de 24 horas após a suspensão da medicação.

A pegadinha desta questão está em distinguir a síndrome serotoninérgica de outras condições que cursam com alterações de temperatura, tônus muscular e nível de consciência. A banca explora justamente a confusão entre síndrome serotoninérgica, síndrome neuroléptica maligna, hipertermia maligna, intoxicação anticolinérgica e intoxicação por opioides. O candidato que decora apenas um ou dois sinais de cada síndrome pode facilmente se confundir. A chave é lembrar que a síndrome serotoninérgica é caracterizada por hiperatividade neuromuscular (hiperreflexia, clônus) e autonômica (hipertermia, taquicardia, sudorese), enquanto a SNM tem rigidez e bradicinesia, a intoxicação anticolinérgica tem pele seca e retenção urinária, e a intoxicação por opioides tem miose e depressão respiratória.

Guarde a fronteira entre os sinais de hiperatividade (presentes na síndrome serotoninérgica) e os de hipoatividade (presentes em outras intoxicações): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve bradicardia, hipotermia e rigidez muscular em "cano de chumbo". A rigidez em "cano de chumbo" é característica da síndrome neuroléptica maligna, não da síndrome serotoninérgica. Além disso, a síndrome serotoninérgica cursa com hipertermia e taquicardia, não com hipotermia e bradicardia. A banca inverte os sinais autonômicos e neuromusculares, trocando hiperatividade por hipoatividade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Pupilas puntiformes, depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência são a tríade clássica da intoxicação por opioides. Na síndrome serotoninérgica, as pupilas estão midríáticas (dilatadas), a frequência respiratória geralmente está aumentada (taquipneia) e o nível de consciência pode estar alterado, mas com agitação, não rebaixamento. A banca troca o quadro de hiperatividade serotoninérgica pelo quadro de depressão do sistema nervoso central típico dos opioides.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hipotermia, hiporreflexia e flacidez muscular são sinais de hipoatividade neuromuscular e autonômica, opostos aos da síndrome serotoninérgica, que cursa com hipertermia, hiperreflexia e hipertonia. Essa combinação de sinais não é típica de nenhuma síndrome específica comum, mas certamente não corresponde à síndrome serotoninérgica. A banca apresenta um quadro de "depressão" generalizada, que contrasta com a "excitação" característica da síndrome.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pele seca, midríase fixa e retenção urinária são manifestações clássicas da intoxicação anticolinérgica, causada por substâncias como atropina, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos. Na síndrome serotoninérgica, a pele é quente e úmida (sudorese), a midríase pode estar presente, mas não é fixa, e a retenção urinária não é um achado típico. A banca troca os sinais de hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia) pelos sinais de bloqueio colinérgico (pele seca, retenção urinária).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o quadro clínico da síndrome serotoninérgica: agitação psicomotora (alteração do estado mental), hipertermia (disfunção autonômica), sudorese (hiperatividade autonômica), taquicardia (hiperatividade autonômica), hiperreflexia e clônus (hiperatividade neuromuscular). Esses são os achados clássicos que, na presença de uso de droga serotoninérgica (como a fluoxetina), permitem o diagnóstico clínico da síndrome. Os critérios de Hunter, por exemplo, exigem a presença de clônus (espontâneo, induzido ou ocular) associado a agitação, diaforese, hipertonia ou hipertermia, ou tremor associado a hiperreflexia — todos presentes na alternativa E.

Gabarito: letra E