Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FUNDATEC 2026

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): diagnóstico e ventilação protetora

Gabarito: letra B. O paciente preenche critérios de SDRA grave (relação PaO₂/FiO₂ < 100 com FiO₂ 100%) e, nesse cenário, a ventilação mecânica protetora com volume corrente de até 6 mL/kg de peso predito é a conduta padrão-ouro, conforme as diretrizes da American Thoracic Society (ATS) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). As demais alternativas contêm erros conceituais: a classificação da SDRA, o cálculo da driving pressure, o alvo de pCO₂ e a contraindicação da posição prona.

A SDRA é uma síndrome de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, caracterizada por infiltrado pulmonar bilateral (não explicado por derrame, atelectasia ou nódulos) e hipoxemia grave, com início agudo (até 7 dias) após um insulto conhecido. O diagnóstico é clínico-radiológico, baseado nos critérios de Berlim (2012), que classificam a gravidade pela relação PaO₂/FiO₂ com PEEP ≥ 5 cmH₂O: leve (200–300), moderada (100–200) e grave (< 100). No caso, com FiO₂ 100% e PaO₂ 90 mmHg, a relação é 90 — SDRA grave.

A ventilação protetora é o pilar do tratamento. O estudo ARDSNet (2000) demonstrou redução de mortalidade com volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, comparado a 12 mL/kg. As diretrizes atuais recomendam limitar o volume corrente a 4–8 mL/kg de peso predito, manter a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e evitar driving pressure > 15 cmH₂O. A posição prona é indicada em SDRA grave (PaO₂/FiO₂ < 150) por mais de 12 horas, pois melhora a oxigenação e reduz mortalidade. A hipercapnia permissiva é aceita — não se busca normalizar a pCO₂, desde que o pH se mantenha > 7,20.

A driving pressure (pressão de distensão) é calculada como a diferença entre a pressão de platô e a PEEP (Pplatô − PEEP), não entre a pressão de pico e a PEEP. A pressão de pico inclui a resistência das vias aéreas, enquanto a pressão de platô reflete a pressão alveolar no final da inspiração. A driving pressure é um marcador prognóstico importante: valores > 15 cmH₂O associam-se a maior mortalidade.

A pegadinha central desta questão é a classificação da SDRA: o candidato pode calcular a relação PaO₂/FiO₂ e errar ao não considerar que, com FiO₂ 100%, a relação 90 classifica como grave, não moderada. Além disso, a alternativa C troca a pressão de platô pela pressão de pico no cálculo da driving pressure — uma inversão clássica de termos.

Guarde o tripé da ventilação protetora: volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg), pressão de platô ≤ 30 cmH₂O e driving pressure ≤ 15 cmH₂O. É exatamente nesses três pilares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A classificação está errada. Com PaO₂ 90 mmHg e FiO₂ 100%, a relação PaO₂/FiO₂ é 90, o que caracteriza SDRA grave (relação < 100), não moderada (100–200). A banca explora o erro de não calcular a relação ou de considerar o valor de PaO₂ isoladamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ventilação protetora com volume corrente de até 6 mL/kg de peso predito é a recomendação padrão para SDRA, conforme o estudo ARDSNet e as diretrizes da ATS/AMIB. O objetivo é evitar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (volutrauma, barotrauma, atelectrauma), mantendo a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A driving pressure é calculada subtraindo-se a PEEP da pressão de platô (Pplatô − PEEP), não da pressão de pico. A pressão de pico reflete a resistência das vias aéreas e não representa a pressão alveolar; a pressão de platô, medida após uma pausa inspiratória, é a que importa para o cálculo da distensão alveolar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na SDRA, adota-se a hipercapnia permissiva: não se busca normalizar a pCO₂ (35–45 mmHg), mas sim tolerar valores elevados desde que o pH se mantenha > 7,20. A prioridade é a proteção pulmonar, não a normocapnia. No caso, o pH é 7,22, ainda dentro do aceitável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A posição prona é indicada (não contraindicada) em SDRA grave com hipoxemia refratária, especialmente com FiO₂ elevada. As diretrizes recomendam prona por mais de 12 horas em pacientes com PaO₂/FiO₂ < 150, pois melhora a oxigenação e reduz a mortalidade.

Gabarito: letra B