Sobre avaliação e diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), segundo a diretriz da American Heart Association – AHA (2025), é INCORRETO afirmar que:
AO escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) deve ser utilizado nos pacientes com baixa probabilidade para TEP.
BNos pacientes com probabilidade intermediária para TEP deve ser realizado D-dímero associado ao escore YEARS.
COs pacientes de probabilidade intermediária com D-dímero maior ou igual a 500 ng/ml devem realizar exame de imagem, independentemente da pontuação no YEARS.
DOs pacientes considerados de alta probabilidade para o diagnóstico de TEP devem sempre realizar exame de imagem.
EA angiotomografia arterial de tórax é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico de TEP.
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GabaritoC — Os pacientes de probabilidade intermediária com D-dímero maior ou igual a 500 ng/ml devem realizar exame de imagem, independentemente da pontuação no YEARS.
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Tromboembolismo Pulmonar: abordagem diagnóstica pela diretriz da AHA (2025)
Gabarito: letra C. A afirmativa incorreta é a que diz que pacientes de probabilidade intermediária com D-dímero ≥ 500 ng/mL devem sempre realizar exame de imagem, independentemente do escore YEARS. Na verdade, o algoritmo YEARS permite que, em pacientes com probabilidade intermediária e D-dímero < 1.000 ng/mL (quando nenhum dos critérios do YEARS está presente), o TEP seja excluído sem necessidade de imagem — o que contraria diretamente a alternativa C. As demais alternativas estão corretas conforme a diretriz da AHA (2025).
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal causada pela obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, geralmente por trombos originados de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. O diagnóstico é desafiador porque o quadro clínico é inespecífico — dispneia, dor torácica, taquicardia e hipoxemia são comuns, mas também presentes em diversas outras condições. Por isso, a abordagem diagnóstica moderna se baseia em três pilares: (1) estimativa da probabilidade pré-teste por escores clínicos validados (Wells, Geneva revisado), (2) uso do D-dímero como teste de exclusão em pacientes de baixa ou intermediária probabilidade, e (3) confirmação por exame de imagem, sendo a angiotomografia de artérias pulmonares o método de escolha.
A diretriz da AHA (2025) incorpora o escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) como ferramenta para excluir TEP em pacientes de baixa probabilidade sem necessidade de D-dímero, e o algoritmo YEARS como estratégia para reduzir exames de imagem em pacientes de probabilidade intermediária. O YEARS, publicado no The Lancet em 2017, avalia três critérios: sinais clínicos de TVP, hemoptise e se o TEP é a principal hipótese diagnóstica. Se nenhum critério estiver presente, o D-dímero pode ser usado com cutoff de 1.000 ng/mL (em vez de 500 ng/mL) para excluir TEP — ou seja, pacientes com D-dímero < 1.000 ng/mL e YEARS negativo não precisam de imagem. Se um ou mais critérios do YEARS estiverem presentes, o cutoff volta a ser 500 ng/mL, e valores ≥ 500 ng/mL indicam necessidade de imagem.
A pegadinha central desta questão está na alternativa C: ela afirma que D-dímero ≥ 500 ng/mL em probabilidade intermediária sempre exige imagem, ignorando que o YEARS permite excluir TEP com D-dímero entre 500 e 1.000 ng/mL quando nenhum critério do YEARS está presente. O candidato que decora o cutoff de 500 ng/mL como regra absoluta cai na armadilha. A diretriz da AHA (2025) reforça que o YEARS é uma ferramenta válida para reduzir exposição à radiação, e que a decisão de realizar imagem deve considerar o escore, não apenas o valor do D-dímero.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o cutoff tradicional de D-dímero (500 ng/mL) e o cutoff do algoritmo YEARS (1.000 ng/mL). O candidato que memoriza apenas o valor de 500 ng/mL como gatilho para imagem erra a alternativa C, que é justamente a incorreta. Lembre-se: no YEARS, se nenhum critério estiver presente, D-dímero < 1.000 ng/mL exclui TEP sem imagem.
Critério
Probabilidade Intermediária (YEARS)
Probabilidade Intermediária (sem YEARS)
D-dímero para excluir TEP
< 1.000 ng/mL (se nenhum critério YEARS presente)
< 500 ng/mL
D-dímero ≥ 500 ng/mL
Pode não exigir imagem (se < 1.000 e YEARS negativo)
Exige imagem
Exame de imagem
Dispensado se D-dímero < 1.000 e YEARS negativo
Sempre necessário se D-dímero ≥ 500
Diagnóstico de TEP (AHA 2025)
1Baixa probabilidade
Escore PERC negativo → exclui TEP
PERC positivo → D-dímero
2Probabilidade intermediária
D-dímero + escore YEARS
YEARS negativo → cutoff 1.000 ng/mL
YEARS positivo → cutoff 500 ng/mL
3Alta probabilidade
Sempre exame de imagem
AngioTC é o exame de escolha
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Alternativa A — ✅ Correta
O escore PERC é utilizado em pacientes com baixa probabilidade pré-teste para TEP. Se todos os critérios do PERC forem negativos, o TEP pode ser excluído sem necessidade de D-dímero ou imagem. A diretriz da AHA (2025) recomenda o PERC como ferramenta de exclusão em pacientes de baixo risco, reduzindo exames desnecessários.
Alternativa B — ✅ Correta
Em pacientes com probabilidade intermediária, a diretriz recomenda a realização de D-dímero associado ao escore YEARS. Essa combinação permite estratificar melhor o risco e decidir sobre a necessidade de imagem, conforme validado em estudos como o publicado no The Lancet (2017).
Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO
A afirmativa está errada porque o algoritmo YEARS permite excluir TEP em pacientes de probabilidade intermediária com D-dímero entre 500 e 1.000 ng/mL, desde que nenhum dos três critérios do YEARS esteja presente (sinais de TVP, hemoptise, TEP como principal hipótese). Nesse cenário, não há necessidade de exame de imagem. A alternativa generaliza o cutoff de 500 ng/mL como regra absoluta, ignorando a exceção do YEARS.
Alternativa D — ✅ Correta
Pacientes com alta probabilidade pré-teste para TEP devem sempre realizar exame de imagem, pois o D-dímero não é útil nesse grupo (baixa especificidade e alto risco de falso-negativo). A angiotomografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico.
Alternativa E — ✅ Correta
A angiotomografia de artérias pulmonares (angioTC) é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico de TEP, substituindo a arteriografia pulmonar, que hoje é reservada para casos específicos, como guiar terapêuticas invasivas.
Gabarito: letra C — a única afirmativa incorreta, pois o YEARS permite excluir TEP com D-dímero < 1.000 ng/mL em pacientes de probabilidade intermediária sem critérios do escore, dispensando a imagem.