Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2026

Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática: manejo do vasoespasmo e DNIT

Gabarito: letra E — a alternativa incorreta. A magnesioterapia endovenosa em altas doses NÃO demonstrou redução significativa do vasoespasmo angiográfico nem melhora dos desfechos neurológicos em estudos randomizados multicêntricos, e NÃO é recomendada como terapia adjuvante de rotina (Classe I, Nível A) pelas diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA). Pelo contrário, os grandes ensaios clínicos (como o MASH-2) não mostraram benefício clínico, e a recomendação atual é de não usar magnésio de rotina. As demais alternativas (A, B, C e D) estão corretas e refletem o manejo atual da HSA aneurismática.

A hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática é uma emergência neurocirúrgica de alta morbimortalidade. Após a ruptura do aneurisma, o sangue extravasa para o espaço subaracnóideo, desencadeando uma cascata inflamatória e vasoconstritora. O vasoespasmo cerebral — estreitamento arterial detectado por angiografia — é a maior causa de morbidade e mortalidade nos pacientes que sobrevivem ao ictus inicial. A incidência angiográfica de vasoespasmo varia de 60 a 70%, mas apenas cerca de 30% desenvolvem sintomas clínicos, o que chamamos de Déficit Neurológico Isquêmico Tardio (DNIT) ou isquemia cerebral tardia. O DNIT é definido como novo déficit neurológico ou redução de 2 ou mais pontos na escala de coma de Glasgow, com duração mínima de 1 hora, excluídas outras causas (hematomas, hidrocefalia, crises convulsivas).

A fisiopatologia do vasoespasmo é multifatorial e está intimamente ligada à oxiemoglobina e seus produtos de degradação (metemoglobina, radical superóxido). Essas espécies reativas de oxigênio lesam a membrana dos fosfolipídios e interferem na liberação de substâncias vasodilatadoras do endotélio, como o óxido nítrico (NO). Na fase tardia, potentes vasoconstritores são gerados, como prostaglandinas e produtos da oxidação da bilirrubina. O endotélio vacuoliza, prolifera e sofre fibrose subendotelial, em geral em 3 semanas. O pico de incidência do vasoespasmo é de 4 a 14 dias após o sangramento, podendo ocorrer até o 21º dia.

O tratamento da HSA aneurismática tem três pilares: prevenção de ressangramento (com tratamento precoce do aneurisma), prevenção e manejo do vasoespasmo/DNIT, e tratamento das complicações médicas e neurológicas. A nimodipina oral (60 mg a cada 4 horas por 21 dias) é a única terapia farmacológica com evidência Classe I para prevenção de DNIT. Embora não reduza o vasoespasmo angiográfico, reduz a incidência de isquemia cerebral tardia e melhora o prognóstico neurológico. A terapia triplo-H (hipertensão, hipervolemia e hemodiluição) foi abandonada como profilaxia, pois a hipervolemia profilática aumenta o risco de edema cerebral e complicações cardiopulmonares sem benefício comprovado. Na vigência de DNIT estabelecido, a conduta é manter euvolemia e induzir hipertensão arterial (com noradrenalina), em passos de 10 mmHg de PAM, até melhora clínica, PAS máxima de 200-220 mmHg ou sinais de toxicidade cardiovascular. Em caso de não resposta, pode-se usar milrinone endovenoso em UTI com monitorização hemodinâmica avançada. Para vasoespasmo refratário, as opções endovasculares incluem dilatação mecânica com balão (mais eficaz em segmentos de grande calibre) e administração intra-arterial de vasodilatadores como verapamil (preferível para ramos distais).

A pegadinha central desta questão está na alternativa E: a banca explora a confusão entre o que foi testado e o que foi comprovado. O magnésio foi estudado em grandes ensaios randomizados (MASH-1 e MASH-2) por seu potencial efeito vasodilatador e neuroprotetor, mas os resultados foram negativos — não houve redução do vasoespasmo angiográfico nem melhora dos desfechos neurológicos. Portanto, a magnesioterapia NÃO é recomendada como terapia adjuvante de rotina. A diretriz da AHA/ASA de 2023 é clara: não há evidência para recomendação de magnésio. A alternativa inverte completamente o resultado dos estudos, atribuindo à magnesioterapia um benefício que ela não demonstrou.

Guarde a fronteira entre o que é recomendado (nimodipina, euvolemia, hipertensão induzida no DNIT) e o que não é recomendado (hipervolemia profilática, magnésio de rotina, anticonvulsivantes profiláticos): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta

A alternativa A está correta. A nimodipina oral (60 mg a cada 4 horas por 21 dias) é a única terapia farmacológica com evidência Classe I para prevenção de DNIT em pacientes com HSA aneurismática, devendo ser iniciada precocemente após o diagnóstico. O material de apoio confirma: "A nimodipina 60 mg VO ou por sonda nasoenteral de 4/4 horas deve ser administrada em todos os pacientes. Embora não reduza vasoespasmo, reduz a incidência de isquemia cerebral tardia e melhora o prognóstico neurológico, sendo mantida por 21 dias." A alternativa espelha exatamente essa recomendação.

Alternativa B — ✅ Correta

A alternativa B está correta. A terapia triplo-H (hipertensão, hipervolemia e hemodiluição) foi substituída pela euvolemia com hipertensão induzida apenas em pacientes com DNIT estabelecido. O material de apoio afirma: "A terapia dos 3-H (hipervolemia, hemodiluição e hipertensão) é realizada com frequência de forma profilática, o que não é recomendável por falta de evidências de benefício e pelo potencial de efeitos colaterais." E complementa: "Na vigência de isquemia cerebral tardia de instalação aguda, a terapia dos 3-H foi substituída pelo aumento da pressão arterial e do débito cardíaco em vários centros." A hipervolemia profilática aumenta o risco de edema cerebral e complicações cardiopulmonares, sem benefício comprovado — exatamente o que a alternativa afirma.

Alternativa C — ✅ Correta

A alternativa C está correta. O vasoespasmo angiográfico ocorre tipicamente entre os dias 3–14 após a HSA, com pico entre os dias 7–10, enquanto o DNIT pode ocorrer até 21 dias após o sangramento inicial. O material de apoio confirma: "O pico de incidência é de 4 a 14 dias após o sangramento, mas pode ocorrer até o 21º dia." A alternativa reflete a janela temporal clássica do vasoespasmo e do DNIT, incluindo a possibilidade de ocorrência até o 21º dia.

Alternativa D — ✅ Correta

A alternativa D está correta. Para pacientes com vasoespasmo cerebral refratário às medidas clínicas, as opções endovasculares incluem dilatação mecânica com balão e administração intra-arterial de agentes vasodilatadores como verapamil. A dilatação com balão apresenta maior eficácia em segmentos arteriais de grande calibre, enquanto a terapia farmacológica intra-arterial é preferível para ramos distais de menor diâmetro. O material de apoio menciona: "Outras formas de tratamento, como angioplastia por balão e uso intra-arterial e sistêmico de vasodilatadores têm cada vez sido mais utilizadas em centros de referência." A distinção entre a técnica mecânica (balão) para vasos proximais e a farmacológica (intra-arterial) para vasos distais é um conceito bem estabelecido na prática neurointervencionista.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa E está incorreta. A magnesioterapia endovenosa em altas doses NÃO demonstrou redução significativa do vasoespasmo angiográfico nem melhora dos desfechos neurológicos em múltiplos estudos randomizados multicêntricos. Pelo contrário, os grandes ensaios clínicos (como o MASH-2) não mostraram benefício clínico, e a recomendação atual é de não usar magnésio de rotina. O material de apoio menciona que "hipomagnesemia, febre e hiponatremia estão associadas ao vasoespasmo", mas "não há estudos controlados que demonstrem algum benefício em prevenir e/ou corrigi-las". A alternativa inverte completamente o resultado dos estudos, atribuindo à magnesioterapia um benefício que ela não demonstrou, e ainda a classifica como Classe I, Nível A — o que é falso. A diretriz da AHA/ASA de 2023 não recomenda o uso de magnésio como terapia adjuvante de rotina.

Gabarito: letra E — a alternativa incorreta é a que afirma que a magnesioterapia endovenosa em altas doses demonstrou redução significativa do vasoespasmo e melhora dos desfechos neurológicos, sendo recomendada como terapia adjuvante de rotina (Classe I, Nível A).