Um paciente de 75 anos, previamente hipertenso e diabético, apresenta quadro súbito de hemiparesia direita. Ele realiza Tomografia Computadorizada (TC) de crânio que confirma diagnóstico de hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Na TC de crânio sem contraste, qual achado é mais sugestivo de hemorragia intracerebral aguda?
AÁrea hipodensa mal delimitada.
BÁrea hiperdensa arredondada.
CEdema vasogênico difuso.
DLesão isodensa com efeito de massa.
ERealce em anel.
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GabaritoB — Área hiperdensa arredondada.
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Hemorragia intracerebral aguda na Tomografia Computadorizada
Gabarito: letra B. Na TC de crânio sem contraste, a hemorragia intracerebral aguda se apresenta como uma área hiperdensa (branca), pois o sangue recém-extravasado tem maior densidade que o parênquima cerebral. Esse é o achado clássico que diferencia a hemorragia do infarto isquêmico, que se manifesta como área hipodensa (escura).
A hemorragia intracerebral (HIC) é uma emergência neurológica que ocorre quando há extravasamento de sangue para dentro do parênquima cerebral, geralmente associada à hipertensão arterial sistêmica, como no caso do paciente de 75 anos hipertenso e diabético. A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha na avaliação inicial do AVC, pois é rápida, amplamente disponível e altamente sensível para detectar sangue agudo. O princípio físico por trás desse achado é a diferença de atenuação dos raios X: o sangue coagulado, rico em hemoglobina e proteínas, absorve mais radiação que o tecido cerebral normal, aparecendo como uma área de alta densidade (hiperdensa, branca) na imagem. Essa característica é tão marcante que, na prática clínica, a presença de uma área hiperdensa arredondada ou irregular no parênquima é praticamente diagnóstica de hemorragia aguda.
É importante entender a evolução temporal da densidade do hematoma na TC, pois isso explica por que a hiperdensidade é o achado da fase aguda. Nas primeiras horas, o coágulo é denso e bem delimitado. Com o passar dos dias, o hematoma começa a ser reabsorvido, e sua densidade diminui progressivamente, tornando-se isodenso (semelhante ao cérebro) em torno de 1 a 2 semanas e, posteriormente, hipodenso (escuro) na fase crônica. Por isso, a hiperdensidade é o marcador da hemorragia aguda, enquanto a hipodensidade pode representar tanto um infarto isquêmico quanto uma hemorragia em fase de resolução.
A distinção entre hemorragia e isquemia na TC é o passo mais crítico na abordagem do AVC, pois define a conduta terapêutica. Enquanto o AVC isquêmico pode ser elegível para trombólise (rtPA) dentro de uma janela de tempo específica, a presença de hemorragia é contraindicação absoluta para essa terapia. O contexto clínico reforça essa distinção: o paciente apresenta hemiparesia direita súbita, e a TC confirma hemorragia intraparenquimatosa. Os achados de imagem que indicam isquemia aguda incluem a perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca, o apagamento dos sulcos e o sinal da artéria cerebral média hiperdensa — todos opostos à hiperdensidade parenquimatosa da hemorragia.
A pegadinha desta questão está em confundir os achados de imagem de diferentes patologias intracranianas. O candidato que não domina a semiologia radiológica básica pode facilmente trocar o achado da hemorragia aguda (hiperdensidade) pelo do infarto (hipodensidade) ou por outras lesões como tumores (que podem ser hipodensos com edema e realce em anel após contraste). A chave é lembrar que sangue agudo = branco na TC, e essa é a informação que separa as alternativas.
1Aguda: hiperdensa (branca)
2Subaguda: isodensa (1-2 semanas)
3Crônica: hipodensa (escura)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Área hipodensa mal delimitada é o achado típico do AVC isquêmico agudo, não da hemorragia. A isquemia causa edema citotóxico e perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca, resultando em uma área de baixa densidade (escura) e mal delimitada. A banca explora exatamente essa confusão entre os dois tipos de AVC.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemorragia intracerebral aguda aparece como uma área hiperdensa (branca), geralmente arredondada ou ovalada, bem delimitada, devido à alta densidade do sangue coagulado. Este é o achado clássico e mais sugestivo na TC sem contraste, sendo praticamente diagnóstico de hemorragia aguda.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Edema vasogênico difuso é um achado inespecífico que pode acompanhar tumores, processos inflamatórios ou lesões recentes, mas não é a apresentação típica de uma hemorragia aguda. O edema pode estar presente ao redor do hematoma, mas o achado central e mais sugestivo é a hiperdensidade do sangue.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Lesão isodensa com efeito de massa pode ser observada em hematomas subagudos (após 1-2 semanas), quando a densidade do sangue se iguala à do parênquima cerebral. Na fase aguda, o hematoma é hiperdenso, não isodenso. O efeito de massa pode ocorrer, mas não é o achado mais sugestivo de hemorragia aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Realce em anel é um achado típico de lesões que captam contraste, como abscessos, tumores (ex.: glioblastoma) ou metástases. Na TC sem contraste, não há administração de contraste, portanto não se avalia realce. Além disso, a hemorragia aguda não apresenta realce em anel; esse padrão pode aparecer na fase subaguda/crônica após a formação de uma cápsula vascularizada.