Um paciente de 32 anos é admitido no pronto-socorro com quadro de febre alta (39,2 °C), cefaleia intensa há 4 dias e rigidez de nuca. Há relato de sinusite frontal crônica em tratamento irregular. Nas últimas 24 horas, desenvolveu hemiparesia à esquerda e apresentou duas crises convulsivas focais. Ao exame, encontra-se sonolento, com meningismo e Glasgow 13. A ressonância magnética cerebral com contraste demonstra coleção subdural no hemisfério direito, com realce intenso da membrana medial e deslocamento medial da interface córtico-subcortical, além de sinais de sinusite frontal ativa. Considerando o diagnóstico mais provável e as evidências atuais sobre o manejo dessa condição, assinale a alternativa correta.
AA punção lombar está indicada nesse momento para isolamento do agente etiológico, visto que os organismos geralmente estão presentes no líquor e a cultura é fundamental para direcionamento antibiótico precoce.
BO tratamento inicial deve consistir em antibioticoterapia empírica com ceftriaxone e metronidazol, associada à corticoterapia em altas doses, postergando a abordagem cirúrgica para avaliação da resposta clínica nas primeiras 48–72 horas.
CA drenagem por trepanação é considerada abordagem adequada em pacientes criticamente graves com empiema subdural localizado, embora possa haver necessidade de procedimento adicional em até 20% dos casos, especialmente na presença de septações.
DA taxa de mortalidade dessa condição permanece próxima a 50% mesmo na era da tomografia computadorizada e dos antibióticos modernos, sendo o principal fator prognóstico a localização da coleção (convexidade versus região parafalcina).
EEstreptococos aeróbicos estão presentes em apenas 10–15% dos casos relacionados à sinusite, sendo os estafilococos e bacilos Gram-negativos aeróbicos os agentes mais frequentemente isolados nesse contexto etiológico.
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GabaritoC — A drenagem por trepanação é considerada abordagem adequada em pacientes criticamente graves com empiema subdural localizado, embora possa haver necessidade de procedimento adicional em até 20% dos casos, especialmente na presença de septações.
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Empiema subdural: diagnóstico e manejo
Gabarito: letra C. O caso descreve um empiema subdural — coleção purulenta no espaço subdural, complicação clássica de sinusite frontal — e a alternativa correta afirma que a drenagem por trepanação é adequada em pacientes graves com coleção localizada, podendo ser necessário procedimento adicional em até 20% dos casos, especialmente com septações. As demais alternativas contêm erros conceituais ou dados incorretos sobre o manejo dessa condição.
O empiema subdural é uma emergência neurocirúrgica que exige drenagem cirúrgica precoce associada a antibioticoterapia prolongada. A fisiopatologia envolve a extensão direta de infecção de seios paranasais (especialmente o frontal) para o espaço subdural, formando uma coleção purulenta que comprime o cérebro e pode causar déficits focais, crises convulsivas e rebaixamento do nível de consciência — exatamente o quadro do paciente: febre, cefaleia, rigidez de nuca, hemiparesia esquerda e crises focais, com RM mostrando coleção subdural à direita e sinusite frontal ativa.
O diagnóstico é essencialmente por imagem, sendo a RM com contraste o exame de escolha, mostrando a coleção com realce da membrana medial e deslocamento medial da interface córtico-subcortical. A punção lombar é contraindicada nesse cenário, pois há risco de herniação cerebral — o paciente tem sinais localizatórios, rebaixamento de consciência e crises convulsivas, todas contraindicações à punção imediata. O tratamento definitivo é cirúrgico: craniotomia ou trepanação para drenagem da coleção, associado a antibióticos de amplo espectro. A trepanação (um ou mais orifícios de trepano) é uma opção menos invasiva, adequada para coleções localizadas e pacientes graves, mas pode ser insuficiente quando há septações, exigindo craniotomia adicional em uma parcela dos casos.
A mortalidade do empiema subdural diminuiu drasticamente na era moderna, ficando em torno de 10–20%, não 50%. O principal fator prognóstico não é a localização da coleção, mas sim o nível de consciência na admissão e a rapidez do tratamento. Quanto à microbiologia, os estreptococos (especialmente os do grupo milleri) são os agentes mais comuns em empiemas subdurais de origem sinusal, não os estafilococos ou bacilos Gram-negativos.
A alternativa C é a única que reflete corretamente o manejo atual: a trepanação é uma abordagem válida em pacientes criticamente enfermos com coleção localizada, mas a taxa de reintervenção (até 20%) é um dado real, especialmente quando há septações que impedem a drenagem completa por um único orifício. Guarde esse dado: a trepanação é uma opção, mas não é definitiva em todos os casos — a necessidade de procedimento adicional é o ponto-chave que a banca explora.
Empiema subdural
1Fisiopatologia
Extensão de sinusite frontal
Coleção purulenta no espaço subdural
2Diagnóstico
RM com contraste (exame de escolha)
Punção lombar contraindicada (risco de herniação)
3Tratamento
Drenagem cirúrgica urgente
Trepanação (coleção localizada)
Pode exigir reintervenção (até 20%, septações)
Craniotomia
Antibioticoterapia prolongada
Ceftriaxone + metronidazol
4Microbiologia
Estreptococos (grupo milleri) — mais comuns
Anaeróbios
5Prognóstico
Mortalidade 10–20%
Fator principal: nível de consciência na admissão
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A punção lombar está contraindicada neste momento. O paciente apresenta sinais localizatórios (hemiparesia), rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 13) e crises convulsivas — todas contraindicações à punção lombar imediata, pois há risco de herniação cerebral. Além disso, no empiema subdural, o líquor geralmente não revela o agente etiológico, pois a infecção está no espaço subdural, não no espaço subaracnóideo. O diagnóstico é por imagem (RM), e a cultura do material cirúrgico é que direciona o antibiótico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tratamento inicial do empiema subdural não posterga a abordagem cirúrgica. A drenagem cirúrgica é urgente e não deve ser adiada para avaliar resposta clínica à antibioticoterapia. Além disso, a corticoterapia em altas doses não é rotina no manejo do empiema subdural — pode até ser prejudicial por mascarar a resposta clínica e imunossuprimir o paciente. O esquema antibiótico empírico (ceftriaxone + metronidazol) está correto para cobrir estreptococos e anaeróbios, mas a conduta cirúrgica não pode ser postergada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A drenagem por trepanação é uma abordagem cirúrgica adequada em pacientes criticamente graves com empiema subdural localizado, sendo menos invasiva que a craniotomia. No entanto, a taxa de reintervenção é real: em até 20% dos casos, a trepanação é insuficiente e um procedimento adicional (geralmente craniotomia) é necessário, especialmente quando há septações que compartimentalizam a coleção e impedem a drenagem completa. Essa é a conduta aceita na literatura neurocirúrgica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A mortalidade do empiema subdural na era moderna é de aproximadamente 10–20%, não 50%. O principal fator prognóstico não é a localização da coleção (convexidade versus parafalcina), mas sim o nível de consciência na admissão e a precocidade do tratamento. Pacientes com Glasgow baixo e atraso na drenagem têm pior prognóstico, independentemente da localização.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Os estreptococos (especialmente os do grupo anginosus/milleri) são os agentes mais comuns em empiemas subdurais de origem sinusal, presentes em mais de 50% dos casos. Estafilococos e bacilos Gram-negativos são menos frequentes nesse contexto. A alternativa inverte a epidemiologia microbiana.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre empiema subdural e meningite bacteriana. Na meningite, a punção lombar é o exame-chave e a antibioticoterapia empírica imediata é a conduta; no empiema subdural, a punção é contraindicada (risco de herniação) e a drenagem cirúrgica é urgente. Identifique o diagnóstico por imagem e lembre: coleção subdural + sinusite = cirurgia, não punção.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de empiema subdural, memorize o tripé: (1) RM com contraste é o exame de escolha; (2) punção lombar é contraindicada; (3) tratamento é drenagem cirúrgica (trepanação ou craniotomia) + antibióticos. A taxa de reintervenção após trepanação (até 20%) e a predominância de estreptococos são os dados mais cobrados.