Uma mulher de 52 anos, previamente hígida, apresenta início súbito de cefaleia intensa, descrita como "a pior dor de cabeça da vida", enquanto realizava atividade física. Evolui com náuseas, vômitos e rigidez da nuca. Ao exame, encontra-se consciente, porém com fotofobia importante. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
AEnxaqueca com aura.
BCefaleia tensional.
CHemorragia subaracnóidea.
DTrombose venosa cerebral.
EMeningite viral.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoC — Hemorragia subaracnóidea.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Hemorragia subaracnóidea: reconhecimento clínico
Gabarito: letra C. O quadro descrito — cefaleia súbita e explosiva, "a pior dor de cabeça da vida", durante esforço físico, associada a náuseas, vômitos, rigidez de nuca e fotofobia — é a apresentação clássica da hemorragia subaracnóidea (HSA), uma emergência neurológica. A rigidez de nuca e a fotofobia, embora também presentes na meningite, aqui são consequência da irritação meníngea química pelo sangue, e o início súbito durante esforço é o diferencial decisivo.
A hemorragia subaracnóidea é o extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, que contém o líquido cefalorraquidiano (LCR). Na grande maioria dos casos, a causa é a ruptura de um aneurisma cerebral. O quadro clássico é a cefaleia de início súbito, de intensidade máxima em segundos, frequentemente descrita pelo paciente como "a pior dor de cabeça da minha vida" — a chamada cefaleia em trovoada. Essa dor costuma ser desencadeada ou agravada por esforço físico, como no caso da paciente, que estava realizando atividade física. A rigidez de nuca, que aparece em cerca de 70% dos casos, não é causada diretamente pelo sangue, mas pela irritação química das meninges pelo sangue em processamento — uma verdadeira "meningite química". A fotofobia também é comum, assim como náuseas e vômitos.
O diagnóstico é uma emergência: cerca de 15% dos pacientes morrem antes de receber atendimento médico, e aproximadamente 50% morrem em até 30 dias. A investigação inicial é a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste, que tem alta sensibilidade nas primeiras horas; se negativa e a suspeita persistir, realiza-se punção lombar para pesquisa de sangue ou xantocromia no LCR. O tratamento visa prevenir o ressangramento (controle da pressão arterial, cirurgia ou embolização do aneurisma) e o vasospasmo, complicação que ocorre tipicamente entre o 3º e o 14º dia.
A distinção crucial neste caso é entre HSA e meningite: ambas cursam com rigidez de nuca e fotofobia, mas a meningite (viral ou bacteriana) tem início mais gradual, com pródromos febris e mal-estar, enquanto a HSA tem início abrupto e explosivo, frequentemente durante esforço. A enxaqueca com aura, por sua vez, é uma cefaleia primária, recorrente, com crises que duram de 4 a 72 horas, e não causa rigidez de nuca. A cefaleia tensional é bilateral, em aperto, sem náuseas ou vômitos. A trombose venosa cerebral pode causar cefaleia, mas geralmente com instalação mais subaguda e frequentemente associada a déficits neurológicos focais ou crises convulsivas.
A banca explora exatamente a sobreposição de sintomas entre HSA e meningite, mas o início súbito e explosivo durante esforço físico é a chave que aponta para a HSA. Guarde o par: cefaleia em trovoada + esforço físico + rigidez de nuca = hemorragia subaracnóidea até prova em contrário.
A enxaqueca com aura é uma cefaleia primária, recorrente, com crises que duram de 4 a 72 horas, precedidas por sintomas neurológicos transitórios (aura), geralmente visuais. Não se apresenta como um episódio único e explosivo, e não causa rigidez de nuca. O início súbito e a intensidade máxima em segundos são incompatíveis com o padrão enxaquecoso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cefaleia tensional é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos ou fotofobia. É uma condição crônica e recorrente, não um evento agudo e explosivo. O quadro descrito, com rigidez de nuca e início súbito durante esforço, está muito além do espectro da cefaleia tensional.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemorragia subaracnóidea é a hipótese mais provável. A cefaleia súbita e explosiva, descrita como "a pior dor de cabeça da vida", iniciada durante esforço físico, associada a rigidez de nuca, náuseas, vômitos e fotofobia, é a apresentação clássica da HSA. A rigidez de nuca decorre da irritação meníngea química pelo sangue, e a fotofobia é comum. É uma emergência que exige investigação imediata com TC de crânio.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A trombose venosa cerebral (TVC) pode causar cefaleia, mas geralmente de instalação subaguda, progressiva, e frequentemente acompanhada de déficits neurológicos focais, crises convulsivas ou papiledema. O início explosivo e a rigidez de nuca não são características típicas da TVC, que costuma ter um perfil clínico diferente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite viral pode causar cefaleia, rigidez de nuca e fotofobia, mas o início é geralmente mais gradual, com pródromos de febre, mal-estar e sintomas gripais. A cefaleia explosiva de início súbito durante esforço físico é muito mais característica da HSA. Além disso, a paciente é previamente hígida, sem fatores de risco evidentes para meningite.