Uma paciente de 27 anos apresenta um quadro de cefaleia há 4 dias, febre e sinais de irritação meníngea. Ela realizou uma TC de crânio que não evidenciou alterações e um exame de punção lombar que revelou o seguinte: 120 células por campo (sendo 90% neutrófilos e 10% linfócitos); 1 hemácia por campo; proteína 40 mg/dl; glicose 29 mg/dl (HGT 140 mg/dl) e pressão de abertura liquórica normal. O que esse quadro clínico e laboratorial sugere?
AMeningite bacteriana.
BMeningite viral.
CMeningite por tuberculose.
DHemorragia subaracnóidea.
ECefaleia por hipotensão liquórica.
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GabaritoA — Meningite bacteriana.
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Meningites: análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Gabarito: letra A. O quadro clínico (cefaleia, febre, irritação meníngea) associado ao LCR com pleocitose neutrofílica (90% neutrófilos), glicose baixa (29 mg/dl) e proteína normal a discretamente elevada (40 mg/dl) é o padrão clássico de meningite bacteriana. A hipoglicorraquia (glicose baixa no LCR) é o achado que praticamente fecha o diagnóstico, pois a meningite viral cursa com glicose normal.
A meningite é um processo inflamatório das meninges (dura-máter, pia-máter e aracnoide) e do espaço subaracnóideo, que contém o LCR. A análise do LCR obtido por punção lombar é essencial para confirmar o diagnóstico e identificar a etiologia. Os principais parâmetros avaliados são: contagem de leucócitos com diferencial, concentração de glicose, concentração de proteína, coloração de Gram e cultura. A interpretação desses achados, em conjunto com o quadro clínico, permite distinguir as principais causas de meningite: bacteriana, viral, tuberculosa e fúngica.
A fisiopatologia da meningite bacteriana envolve uma resposta inflamatória intensa, com edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e diminuição da perfusão cerebral. O metabolismo anaeróbico resultante leva ao aumento de lactato e ao consumo de glicose, causando a hipoglicorraquia. Na meningite viral, a resposta inflamatória é mais limitada, o que explica a glicose geralmente normal e as manifestações clínicas mais brandas.
No caso apresentado, a paciente tem 27 anos, cefaleia há 4 dias, febre e sinais de irritação meníngea. A TC de crânio foi normal, o que é esperado na meningite sem complicações. A punção lombar revelou 120 células por campo (90% neutrófilos), 1 hemácia por campo, proteína de 40 mg/dl, glicose de 29 mg/dl (com HGT de 140 mg/dl) e pressão de abertura normal. A pleocitose neutrofílica e a hipoglicorraquia são os achados decisivos para o diagnóstico de meningite bacteriana.
A tabela abaixo resume os achados típicos do LCR nas principais etiologias de meningite, conforme o material de apoio:
Característica
Meningite Bacteriana
Meningite Tuberculosa
Meningite Viral
Valores de Referência
Aspecto
Turvo
Límpido ou opalescente
Límpido
Límpido
Cor
Branco-leitosa
Incolor ou xantocrômica
Incolor
Incolor, água de rocha
Glicose
Diminuída
Diminuída
Normal
45 a 100 mg/dl
Proteínas totais
Aumentadas
Aumentadas
Discretamente aumentadas
15 a 50 mg/dl
Leucócitos
200 a milhares/mm³ (neutrófilos)
25 a 500/mm³ (linfócitos)
5 a 500 (linfócitos)
0 a 5/mm³
A pegadinha desta questão está em não confundir a meningite bacteriana com a viral. A chave é a glicose: na bacteriana, ela está baixa (hipoglicorraquia); na viral, está normal. Além disso, a pleocitose neutrofílica é típica da bacteriana, enquanto a viral apresenta predomínio de linfócitos. A meningite tuberculosa também cursa com hipoglicorraquia, mas com predomínio linfocitário e evolução mais arrastada. A hemorragia subaracnóidea e a cefaleia por hipotensão liquórica não cursam com pleocitose neutrofílica nem com hipoglicorraquia.
A meningite bacteriana é caracterizada por pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia (glicose baixa no LCR) e proteína elevada. No caso, a glicose de 29 mg/dl (com HGT de 140 mg/dl) confirma a hipoglicorraquia, e os 90% de neutrófilos confirmam a etiologia bacteriana. A proteína de 40 mg/dl está no limite superior da normalidade, mas pode estar discretamente elevada na fase inicial. O quadro clínico de febre, cefaleia e irritação meníngea é compatível.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A meningite viral cursa com pleocitose linfocitária e glicose normal no LCR. No caso, há predomínio de neutrófilos (90%) e hipoglicorraquia (29 mg/dl), o que afasta a etiologia viral. A glicose normal é o achado que diferencia a meningite viral da bacteriana.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A meningite tuberculosa também cursa com hipoglicorraquia, mas apresenta predomínio de linfócitos no LCR e evolução clínica mais arrastada (subaguda ou crônica). No caso, o predomínio de neutrófilos e o início agudo (4 dias) são mais compatíveis com meningite bacteriana. Além disso, a proteína na meningite tuberculosa costuma estar mais elevada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea cursa com cefaleia de início súbito ("em trovoada") e o LCR apresenta hemácias e xantocromia, sem pleocitose neutrofílica nem hipoglicorraquia. No caso, a presença de apenas 1 hemácia por campo e a hipoglicorraquia afastam essa hipótese. A TC de crânio também seria diagnóstica na maioria dos casos de hemorragia subaracnóidea.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cefaleia por hipotensão liquórica é uma cefaleia ortostática (piora em pé, melhora ao deitar), sem febre, sem irritação meníngea e sem alterações inflamatórias no LCR. A pressão de abertura liquórica estaria baixa, e não normal. O quadro clínico e laboratorial apresentado é claramente infeccioso.